篇一:居民死亡医学证明书原版格式
居民死亡医学证明书
篇二:死亡证明模板
死 亡 证 明(存根)
兹有原本辖区居民 ,性别 ,住址 ,身份证号码 ,于 年 月 日死亡注销户口。
特此证明
承办人:
派出所(盖章)
年月
------------------( 年) 公 所户字 号------------------
死 亡 证 明
兹有原本辖区居民 ,性别 ,住址,身份证号码,于 年 月 日死亡注销户口。
特此证明
年月
篇三:《居民死亡医学证明书》格式
居民死亡医学证明书
第一联
出证
单
位
保存居民死亡医学证明书
居民死亡医学证明书
第二联出
证单
位定
期
送县
区疾
控
中
心,
由疾控中心保
存居民死亡医学证明书
附件2: 孕 产 妇 死 亡 登 记 副 卡
(与居民死亡医学证明书同时填写)
姓名 死亡医学证明书编号 常住址 省 市 区(县)
填卡单位 填卡人 日期
5
篇四:居民死亡证明书
居民死亡医学证明书
第一联 出证单位
保
存
居民死亡医学证明书
第三联
户籍管理部门保存
居民死亡医学证明书
第二联出证单位定期送县区疾控中心,由疾控中心保存第 四 联
殡 葬 管 理 部 门 保 存
居民死亡医学证明书
篇五:居民死亡医学证明书[1]
居民死亡医学证明书
第一联:填写单位存根
居 民 死 亡 医学证明书存根 编号NO0542101
第二联:填写单位加盖印章交给疾病控制部门
居民死亡医学证明书
编号 NO054101
以下内容必须用正楷字体填写、字迹清楚、项目填写齐全、不得涂改。卫生局、公安局、民政局印发
(以下由统计人员填写)
根本死亡原因: ICD编码: 统计分类号: 损伤中毒的外部原因: B 编码: 统计分类号:
第三联:派出所存根
居民死亡医学证明书
居民死亡医学证明书
编号:NO0542101
调 查 记 录
第四联:殡仪馆存根
填写说明
1、 主要职业及工种:尽可能同时填写职业和主要从事的工作。如:工人、农民、干部、学生、军人、服务行业等;还可详细填写工种,如:车工、钳工、电工、纺织工等。 2、 常住户口地址:应按户口簿上登记的地址填写完整、包括住处的具体门牌号码。 3、 实足年龄:按照周岁填写。如为婴儿,可填写实际存活的月、日、小时。
4、 致死的主要疾病诊断可分两部分报告:在第I部分(a)中填写最后造成死亡的哪个疾病
诊断或损伤、中毒的`临床表现,如肺心病、脑出血、颅骨骨折(不要填写呼吸、循环衰竭等情况);(b)中填写引起(a)的疾病或情况,如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因(骑自行车与汽车相撞、跳楼自杀等);(c)中填写引起(b)的疾病或情况,如慢性支气管炎。在第II部分中填写那些与第I部分无关,但促进了死亡的其他疾病或情况。 5、 疾病的最高诊断单位:一般指死前主要疾病的最后诊断单位,也可填写在第I部分(a)
中报告的疾病的最高一级诊断单位。如:省级(市)医院包括相当于省级及以上的各类医院、其他依次类推。
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