最新贫困证明表

2017-04-12 贫困证明

  学校: 院(系): 专业班级: 学号:

  学生本人基本情况 姓 名 性 别 出生年月 民 族

  身份证号 码 政治面貌 入学前

  户 口 □城镇 □农村

  家 庭

  人口数 毕业

  学校 个人

  特长

  孤 残 □是□否 单 亲 □是□否 烈士或优抚对象子女 □是□否

  家庭通讯信息 详细通讯地址

  邮政编码 联系电话 (区号)-

  家庭成员情况 姓名 年龄 与学生

  关系 工作(学习)单位 职业 年收入(元) 健康状况影响家庭经济

  状况有关信息 家庭人均年收入 (元)学生本学年已获资助情况。

  家庭遭受自然灾害情况: 。家庭遭受突发意外事件: 。

  家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况: 。

  家庭成员失业情况: 。家庭欠债情况: 。

  其他情况: 。

  签章 学生本人 学生家长或监护人 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门

  经办人签字:

  单位名称:

  (加盖公章)

  年 月 日

  民政部门信息 详细通讯地址

  邮政编码 联系电话 (区号)-

  注:本表一式二份,供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。请如实填写,到家庭所在地的乡(镇)或街道民政部门核实、盖章后,交到学校。

  申请人 姓别年龄工作单位

  家庭住址

  申请人及其家庭经济状况如下:

  □职业收入(含离退休金)每月 元

  □救济金每月 元

  □其他收入每月 元

  □无收入

  □申请人家庭人口: 人

  □家庭月平均收入 元

  □家庭月基本开支 元

  申请人家庭现有价值千元以上财产状况:总价值 元

  财产项目财产价值(元)

  其家庭成员及经济状况如下:(单位:元/月均)

  姓名年龄与其关系收入职业工作单位或就读学校

  申请人家庭月平均收入 元,年度总收入 元。

  申请人家庭每月基本经济开支:(单位:元/月)

  基本生活费用合计申请人供养人经济开支备注

  其

  中住房(租金、管理费等) 姓名年龄关系经济开支

  日常生活费用

  教育费用

  医疗费

  其他必要开支 合计

  申请人家庭自有房产地址:

  产权证书编号:建筑面积:m²使用状况:□自用 □出租

  另需说明的事项:

  特此证明。

  出证单位(公章)

  出证单位联系电话:

  年 月 日

  备注:1、家庭成员包括申请人配偶、未成年子女、由其供养的'尚在求学的成年子女、与其共同生活并由其供养的其他人员或未成年申请人的父母。

  2、出证单位是指各盛自治区、直辖市的法律援助规范性文件中规定的出具经济困难证明的单位。

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