保管人：_________ 签订地点：_________
寄存人：_________ 签订时间：_________
第一条 保管物 （注：空格如不够用，可以另接）
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│ 保管物名称 │ 性质 │ 数量 │ 价植 │ 瑕疵 │ 保管费 │
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│ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │
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│ 合计人民币金额（大写）： ￥： │
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第二条 保管场所：_________。
第三条 保管方法：_________。
第四条 保管物（是/否）需要采取特殊保管措施。特殊保管措施是：_________。
第五条 保管物中（是/否）有货币、有价证券或者其他贵重物品，具体如下：_________。
第六条 保管期限自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日止。
第七条 寄存人交付保管物时，保管人应当验收，并给付保管凭证。
第八条 寄存人（是/否）允许保管人将保管物转交他人保管。
第九条 寄存人（是/否）允许保管人使用或者（是/否）允许保管人许可第三人使用保管物。
第十条 保管费的支付方式与时间：_________。
第十一条 寄存人未向保管人支付保管费的`，保管人（是/否）可以留置保管物。
第十二条 保管期限届满，保管人应当将保管物及孳息归还寄存人。
第十三条 保管人违约责任：_________。
寄存人违约责任：_________ 。
第十四条 合同争议的解决方式：本合同项下发生的争议，由双方当事人协商解决或申请调解解决；协商或调解不成的，按下列第_________种方式解决：（只能选择一种）
（一）提交_________仲裁委员会仲裁；
（二）依法向_________人民法院起诉。
第十五条 本合同自保管物（交付／_________）时成立。
第十六条 其他约定事项：_________。
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│ │ │
│ 保 管 人 │ 寄 存 人 │
│ │ │
│保管人（章）： 住所： │ 寄存人（章）： 住所： │
│ │ │
│营业执照号码： 身份证号： │ 营业执照号码： 身份证号： │
│ │ │
│法定代表人： 委托代理人： │ 法定代表人： 委托代理人： │
│ │ │
│电话： 传真： │ 电话： 传真： │
│ │ │
│开户银行： 帐号： │ 开户银行： 帐号： │
│ │ │
│税号： 邮政编码： │ 税号： 邮政编码： │
│ │ │
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