保管人：_________
寄存人：_________
签订时间：_________年_________月_________日
签订地点：_________
第一条 保管物
保管物的名称：_________
性质：_________
数量：_________
价值：_________
第二条 保管场所：_________
第三条 保管方法：_________
第四条 保管物（是／否）有瑕疵。瑕疵是：_________
第五条 保管物（是／否）需要采取特殊保管措施。特殊保管措施是：_________。
第六条 保管物（是／否）有货币、有价证券或者其他贵重物。
第七条 保管期限自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日止。
第八条 寄存人交付保管物时，保管人应当验收，并给付保管凭证。
第九条 保管人（是／否）允许保管人将保管物转交他人保管。
第十条 保管费（大写）_________元。
第十一条 保管费的的支付方式与时间：_________。
第十二条 寄存人未向保管人支付保管费的`，保管人（是／否）可以留置保管物。
第十三条 违约责任：_________。
第十四条 合同争议的解决方式：本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决；也可由当地工商行政管理部门调解；协商或调解不成的，按下列第_________种方式解决：
（1）提交_________仲裁委员会仲裁；
（2）依法向人民法院起诉。
第十五条 本合同自_________时成立。
第十六条 其他约定事项：_________。
保管人（签章）：_________ 寄存人（签章）：_________
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