住所地_______
法定代表人或主要负责人姓名：_______职务：_______
受委托人姓名：_______性别：_______年龄：_______
工作单位：_____________________
住址：_____________________
电话：_____________________
现委托_______在我单位与_______一案中作为我方参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：
委托单位： 公章
受委托人：
年 月 日
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