受委托人姓名 : 性别:
工作单位 : 电话:
住址 : 电话:
现委托 在我与 一案中,作为我参加诉讼的.委托代理人。
委托权限如下:
委托人:
年 月 日
注:1、本委托书供公民当事人委托参加诉讼的委托代理人用。委托人应按有关法律规定,写明委托权限。
2、本件由委托人签名或盖章后递交人民法院。
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