供货单位（乙方）：_________
签订日期：_________年_________月_________日
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│品│ │质量 │ │主要 │ │计量 │ │供货 │ │
│种│ │标准 │ │用途 │ │单位 │ │工厂 │ │
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│规│单│数│ 第一季 │ 第二季 │ 第三季 │ 第四季 │
│ │位│量├─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┤
│ │ │合│小│一│二│三│小│四│五│六│小│七│八│九│小│十│十│十│
│ │ │计│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │一│二│
│格│元│ │计│月│月│月│计│月│月│月│计│月│月│月│计│月│月│月│
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│代运或自提： │包装条件： │
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│自提方式：（1）在交货月份内不限日期由甲方自提； │包装物是否回收 │
│ │ │
│ │ │
│（2）在交货月份内凭乙方。提货通知单规定的日期由 │ （回收办法如附件） │
│甲方自提 │ │
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│货款结算方式： │包装物由何方供应 │
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│收│名 称│ │到达分局│ │付│ 名 称 │ │
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│货│详细地址│ │ 到站名 │ │款│ 地 址 │ │
│ ├────┼─┬─┬──┼────┼─────┤ ├─────┼────┤
│单│ │ │电│ │ 专用线 │ │单│ 结算银行 │ │
│ │电报挂号│ │ │ │ │ │ │ │ │
│位│ │ │话│ │ 名称 │ │位│ 及帐号 │ │
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│甲方 乙方 │
│ │
│订货单位盖章 代表人（章） 供货单位盖章 代表人（章） │
│ │
│地 址 地 址 │
│ │
│电报挂号 电报挂号 │
│ │
│电 话 电 话 │
│ │
│甲方主管汇总申请单位（章） 乙方主管部门（章） │
│ │
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