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│ 投 保 单 位 │ │
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│ 被保险人人数 │ 人（另附被保险人名单一式三份） │
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│ 被保险人的`受益人 │按所附被保险人名单中所填明的受益人为依据 │
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│ 保险金额总数 │人民币 │
│ │（大写）＿＿＿＿＿＿ │
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│ 保 险 费 率 │每年每千元 元 角 │
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│ 保 险 费 │人民币 │
│ │（大写）＿＿＿＿＿＿ │
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│ 保 险 期 限 │自 年 月 日零时起 │
│ │至 年 月 日二十四时止 │
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│被保险人从事主要工种│ │
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│ 备 注 │每一被保险人附加意外伤害医疗保险金额 元。 │
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投保单位签章
年 月 日
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