注:1.填写首次签发登记表时,需提供婴儿父母有效身份证件原件并提交复印件。
2.表中的婴儿姓名及其父母相关信息由领证人填写,所有项目要字迹清楚,若出现涂改,相应内容需由领证人签字确认.
附件11:
亲 子 关 系 声 明
(新生儿姓名), (性别)
是 (母亲姓名)与 (父亲姓名)亲生。 母亲姓名: 出生年月: 国 籍: 民 族:
现居住地: 联系电话: 父亲姓名: 出生年月: 国 籍: 民 族:
现居住地: 联系电话: 出生时间: 年 月 日 时
出 生 地: 重庆 市 巴南 区 乡(镇) 村
由 (接生人员姓名)接生,与新生儿关系 因 原因,未在医院出生。 出生时新生儿状况:1、好 2、一般 3、差 以上情况若不属实,愿意承担法律责任。
母亲签章(指印): 身份证号: 日期: 年 月 日
父亲签章(指印): 身份证号: 日期: 年 月 日 (或监护人签章): 日期: 年 月 日)
证明人签章(非亲属两人以上,按指印): 证明人与新生儿关系: 日期: 年 月 日
所属街道(社区/村委会)签章: 日期:
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