用人单位名称:
地址:
联系电话:
劳动者姓名:
身份证号码:
工作岗位:
入职日期: 年 月 日解除日期: 年 月 日
在本单位工作时间 年 月
依据的法律条文:《劳动合同法》第 条第 款第 项
解除原因(打√)
□劳动者单方解除□用人单位按劳动合同法39条解除
□劳动者试用期内解除□用人单位按劳动合同法40条解除
□劳动者按劳动合同法38条解除□用人单位经济性裁员
协商一致解除:□单位原因□个人原因
单位名称(盖章)
年 月 日
签收人:
签收日期: 年 月 日
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