在快速变化和不断变革的今天，接触到责任书的地方越来越多，签订责任书有助于落实责任。那么责任书的格式，你掌握了吗？下面是小编为大家收集的住院病人离院责任书，欢迎大家分享。
科室：
床号：
姓名：
诊断：
我于年月床，正处于住院治疗阶段，病情尚未稳定和健康，主管医、护人员向我和我的亲属宣传了医院有关住院人应遵守的制度，强调了住院期间不能外出或外宿的原因，并向我们说明了擅自离院可能发生的'后果。
例如：
1、院外意外伤害;
2、病情加重、恶化、严重并发症、感染、出血等;
3、猝死;
4、其他严重的不可预计的意外情况;
5、医保及商业保险病人因离院所造成的住院费用不报销等。
上述情况经本人及家属、监护人(未满18周岁以上)考虑后，愿意遵守医院规定，对自行离院后可能发生的一切后果责任自负，与病室及医院无关。特签名为凭。
联系电话：
病员签字：
家属及临时监护人签字：
与病员的关系：
年月日时
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