随着人们法律意识的建立，合同的用途越来越广泛，签订合同能平衡双方当事人的平等地位。那么大家知道正规的合同书怎么写吗？下面是小编帮大家整理的委托合同7篇，仅供参考，欢迎大家阅读。
委托合同 篇1
委托方(甲方)：____________
地址：____________ 邮码：____________ 电话：____________
法定代表人：____________ 职务：____________
代销方(乙方)：____________
地址：____________ 邮码：____________ 电话：____________
法定代表人：____________ 职务：____________
一、甲方委托乙方代销下列商品：
表格略……
二、上列代销价格按以下办法执行：____________________
三、商品包装应按运输部门规定办理，否则运输途中损失由甲方负责。如因不符运输要求，乙方代为改装及加固，其费用由甲方负责。
四、交货地点：凭乙方发货通知单，由甲方代办托运直拨至购货单位。
五、代销商品发货数量必须根据乙方通知。
六、手续费收取与结算按下列办法：按销货款总额____%收取手续费；待乙方收到货款后，即给甲方结算并扣回代垫费用。
七、甲方代销商品应与样品相符，保质保量，代销数量、规格、价格，有效期内如有变更，甲方必须及时通知乙方，通知到达前，已由乙方签出的合同，应照旧履行。如因质量或供应脱节而造成的损失和费用(包括手续费)，均由甲方负责。
八、附则：________________________
九、本协议一式____份，甲方____份，乙方____份，自签订日起生效，有效期____月。
甲方：________________乙方：________________
代表：________________代表：________________
日期：________________日期：________________
委托合同 篇2
甲方(委托方)： 营业执照号： 地址： 联系电话：
乙方(受托方)： 营业执照号： 地址： 联系电话：
甲、 乙双方依照《中华人民共和国合同法》本着互惠互利的原则，就甲方委托乙方独家代理销售单集镇商贸城达成如下协议：
一、 甲方委托乙方独家代理销售位于徐州市铜山县单集镇的单集农贸市场，甲方除乙方外不得另行委托其他人对该房产进行销售，如有其他人销售该房产，则销售的房源均属于乙方业绩，甲方按照合同约定向乙方支付佣金。
二、 甲、乙双方约定甲方支付给乙方的代理费用为销售总额的3%。
三、 双方约定销售平均底价暂定为1400元/平方米，乙方销售价格若高出此价格，则高出部分房价甲、乙双方各得50%，如遇市场行情下滑需下调此销售均价的，则甲、乙双方可另行协商调整销售底价，双方签字确认后生效。
四、 乙方可根据市场行情在平均底价1400元/平方米的基础上上浮房价，如乙方出售的房价高于1400元/平方米，则双方视为溢价部分，甲、乙双方约定溢价部分由甲、乙双方各得50%。
五、 结算方式：佣金和溢价部分甲方按套支付给乙方，即乙方每销售一套房子，可在购房款中将约定的购房总价的3%的佣金和溢价部分的50%的款项扣除后，将剩余款项交于甲方财务记账。
六、 营销支持：甲方需在乙方进场前支付10万元的营销启动资金给乙方，作为甲方宣传所用的广告费用及外拓费用。
七、 在销售过程中所产生的宣传广告费用、外拓费用及售楼处包装办公用品费用由甲方负责支付，售楼处的销售人员费用及销售经理费用由乙方负责支付，如乙方连续两个月未销售房产，则甲方可随时要求乙方撤场。
八、 如甲方未按合同约定向乙方支付佣金及溢价奖励，或乙方未按双方约定销售房产，均视为违约，则违约方除需赔偿另一方损失外，还需向另乙方支付3万元的违约金。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
委托合同 篇3
委托人：_________性别：_________身份证号：__________________
被委托人：_________性别：_________身份证编号：__________________
本人工作繁忙，不能亲自办理XXX的相关手续，特委托____________作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，并承担相应的法律责任。
委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。
委托人：_________
_________年_________月_________日篇二:委托合同模板
甲方：_________________________
乙方：_________________________
为了更好地繁荣我国新闻事业，_________________(以下称乙方)与_________________(以下称甲方)，就乙方在由乙方所主办的_________________网(_________)上代理销售甲方图片之合作事项，达成以下协议。
1.合作内容甲方委托乙方独家代理天府图片网上发布销售，甲方图片。
2.双方的权利和义务
2.1 甲方选择代理销售的形式为：
□独家委托全面代理销售(甲方不得将乙方代理图片提供给除甲方所在单位以外的其他媒体有偿使用);
□独家委托代理网上销售(甲方可以将乙方代理图片提供给除甲方所在单位以外的其他纸质媒体有偿使用，但必须在提供图片时向乙方说明使用单位情况)
2.2 甲方选择代理销售图片的提交方式为：
□直接上传;
□e-mail发送;
□邮寄;
□直接交送。
2.3 甲方图片必须具有独立版权，并保证其真实性，如果因为版权或新闻真实性所引发的一切后果由甲方完全承担。
2.4 经甲方委托后，乙方可以进行甲方提供图片的网上发布和销售，甲方不得擅自将此图片提供给其他网站进行网上发布。
2.5 甲方有权利对自己委托交易的图片的交易情况进行查询。乙方经营甲方图片时，一经成交应立即将成交结果(包括数量，价格，用途)通知甲方。
2.6 交易结束后，乙方在收到交易收入的一个月之内与甲方结算。双方按照扣除乙方营业税后的收入分成，分成比例为：
□独家委托全面代理销售：甲方60%，乙方40%;
□独家委托代理网上销售：甲方40%，乙方60%.
2.7 乙方在每月15日前向甲方支付甲方上月应得稿费。
2.8 乙方在甲方委托的权限内独立经营，甲方不得干涉。乙方越权经营，甲方有权追究乙方的责任，并收回乙方越权经营所得收入。
2.9 乙方有责任通过必要的技术手段保护甲方委托经营的图片的版权及其它合法权益。如发生的第三方侵权，对追讨回的收入双方应在扣除甲乙双方为追究侵权责任过程中发生的必要费用后，按2.6款中所列明的比例进行分配。
2.10 甲方收入原则上由甲方个人按照国家有关法规交纳税款。甲方要求乙方代扣代缴相关税款时，乙方有义务代其代理相关手续，并向甲方提交税单。
2.11 甲方允许乙方出于促销的目的，在印刷样本，出版电子刊物，网络宣传等方面使用甲方委托代理的图片。乙方将通过对图片的技术处理来保证其版权不受侵犯。
3.协议的生效，变更及解除
3.1 本协议生效期间为______年_____月_____日至______年______月_____日;
3.2 如在本协议有效期满或在延长期满时有一方提出终止合同，均应提前一个月通知另一方;
3.3 除法律认可的不可抗力外，在本协议有效期内，双方不得以任何理由终止本协议的执行;
3.4 协议条款的任何补充，须经过双方协商同意后签定补充，并作为本协议的组成部分。在执行本协议过程中所发生的与本协议有关的一切争议，双方应本着相互信任和理解的精神协商解决;
4.其他
4.1 本协议有效期为一年。期限届满，如双方均未提出终止本协议的要求，协议自动延长一年;
4.2 本协议一式两份，双方各执一份。补充协议作为本协议的组成部分，与协议正文具有同等效力;
4.3 未经过对方许可，甲方双方都不得将本协议内容透露给第三者。
甲方(盖章)_______________ 乙方(盖章)_______________
法定代表人(签字)_________ 法定代表人(签字)_________
地址：_______________________ 地址：_______________________
邮编：_______________________ 邮编：_______________________
电话：_______________________ 电话：__________________
委托合同 篇4
委托方： (以下简称甲方)
试验方： (以下简称乙方)
施工方： (以下简称丙方)
为了保证 项目的施工质量，甲方将有关检测试验工作委托给乙方完成，经甲乙双方共同协商，现就有关事宜达成如下合同条款,以据共同信守。
一、工程概况
工程地址： 西陵区20xx年既有建筑外立面综合整治项目二标段
建设单位项目负责人： 顾远顺 联系电话： 07176053598 施工单位： 重庆市欣宏建筑有限责任公司
施工单位项目负责人： 卢元锋 联系电话： 13545756666 送样员： 朱红霞 联系电话： 13872585808 监理单位： 宜昌宏业工程项目管理公司 建设监理单位见证员： 联系电话： 工程报建面积： 工程所属区县：
二、检测项目
甲、丙方委托乙方检测的检测项目包括(以打为准)：
见证取样类检测 主体结构工程检测 设备安装工程检测 □地基基础工程检测□钢结构工程检测 □室内环境检测 □变形测量 □建筑节能检测 □水质检测 □基坑监测 □安全防护用品检测
□其他： 。 具体的检测项目、数量、依据及检测参数见附件一。
三、收费依据及标准
1、收费依据标准：执行省物价局、省建设厅《关于湖北省建设工程质量检测试验收费标准》(鄂价房服[20xx]20号文)70%收取。
2、见证取样类检测(建筑材料检测)，主体结构工程现场检测、设备安装工程检测、安全防护用品检测，检测费用由施工单位支付，其他类检测费用(包括宜市住[20xx]117号文件范围内的检测)由甲方支付。
四、付款方式
经双方协商，在领取相应检测报告时按该报告所产生的费用据实决算。
五、甲方义务
1、甲方应保证见证取样检测工作由乙方承担，督促施工单位向乙方提交与项目检测有关的相关资料。
2、督促施工单位及时通知乙方工程进展情况，按乙方要求做好检测试验前的准备工作。
3、督促施工单位按标准、规范及省市相关规定取样、送样，并按规定办理登记手续，现场检测项目至少提前一个工作日通知乙方，以便乙方做好测前准备和工作安排。
4、协调工程建设相关单位配合乙方共同完成检测试验工作。
六、乙方义务
1、指导甲方、监理、施工单位做好检测前准备工作，提供相关咨询。
2、根据甲方、监理、施工单位要求和现场实际情况，组织人员、设备按双方约定的时间及时进行检测试验工作，并保证在承诺的时间范围内完成检测试验工作。
3、负责现场检测项目的交通运输。
4、严格按照国家及行业现行有关技术标准、规范、规程进行检测，并对出具的检测结果的`真实性负责。
5、按照我站报告承诺时限向甲方、监理、施工单位提供检测报告，报告一式四份。
6、负责本方人员及设备的安全。
七、丙方义务
1、丙方应向乙方提交与项目检测有关的相关资料。
2、按标准、规范及省市相关规定取样、送样，并按规定办理登记手续，现场检测项目至少提前一个工作日通知乙方，以便乙方做好测前准备和工作安排。
3、按第三条规定及时支付检测试验费用。
八、违约责任
合同签订后，三方应恪守合同条款，若某方违约，违约方应向未违约方支付违约金(检测试验费用总额的5%)，并承担相应责任。
九、其他约定的事项
1、本合同如有其它未尽事宜，需经三方共同协商，作出补充协议，补充协议与本合同具有同等效力，但不得与本合同内容抵触。
2、本合同执行中如发生纠纷，三方应及时协商解决。
3、本合同一式七份，甲方执二份，乙方执二份，丙方执二份，监督站执一份，经甲乙丙三方签字盖章后生效，并在市建设工程质量监督站备案。
甲方(公章)： 乙方(公章)：宜昌市建夷建设工程质量检测中心 经办人： 法人代表： 单位地址： 联系电话： 开户银行： 帐号：
丙方(公章)： 经办人： 法人代表人： 单位地址： 联系电话： 开户银行：
账号：
经办人： 法人代表：
单位地址：体育场路7号
联系电话： 开户行：
年 月 日
委托合同 篇5
委托人(下称甲方)： (身份证号码 )
地址：
电话： 传真：
受托人(下称乙方)： 律师事务所
地址： 邮编：
电话： 传真：
甲方因 (犯罪嫌疑人姓名) 〔被 公安局(或检察院)羁押在 看守所〕涉嫌 (案由) 一案，委托乙方律师作为(犯罪嫌疑人姓名)的辩护人，提供法律服务，经双方协商一致，订立本合同。
第一条 委托事项
1. 人民法院一审审判阶段：
① 查阅、摘抄、复制本案所指控的犯罪事实的材料;
② 会见被告人和与被告人通讯，听取其对案情的陈述和对指控犯罪的意见;
③ 收集或申请收集、调取证据，申请证人出庭作证;
④ 担任被告人辩护人出庭参加庭审，为被告人进行辩护，维护被告人的合法权益;
⑤ 向法庭提出书面证据、辩护词或者代理词;
⑥ 担任刑事附带民事诉讼代理人参加刑事附带民事诉讼;
⑦ 征询被告人对一审判决意见，提供相应法律咨询意见。
2.人民法院二审审判阶段：
① 代书上诉状，代为提起上诉;
② 查阅、摘抄、复制本案材料，收集或申请收集调取证据，申请证人出庭作证;
③ 会见被告人和与被告人通讯，听取其对案情的陈述和对一审判决的意见;
④ 担任被告人辩护人出庭参加庭审，为被告人进行辩护，维护被告人的合法权益;
⑤ 向法庭提出书面证据、辩护词或者代理词;
⑥ 担任刑事附带民事诉讼代理人参加刑事附带民事诉讼;
⑦ 征询被告人对二审判决意见，提供相应法律咨询意见。
3.申诉阶段：
① 会见申诉人和与申诉人通讯，听取其对案情的陈述和对原审判决的意见;
② 查阅、摘抄、复制本案材料，收集或申请收集、调取证据，申请证人出庭作证;
③ 代书申诉状，代为提起申诉;
④ 担任申诉人辩护人出庭参加庭审，为申诉人进行辩护，维护申诉人的合法权益;
⑤ 向法庭提出书面证据、辩护词或者代理词;
甲方委托乙代上述 项代理工作，乙方接受委托。
第二条 聘请律师
甲方聘请乙方 (律师姓名) 律师为(犯罪嫌疑人姓名)的辩护人，乙方同意指派 。
第三条 甲方义务
1. 甲方应当真实、客观、全面地向乙方律师介绍情况，为乙方律师办理案件提供帮助。
2. 甲方应当按照本合同约定按期、足额向乙方支付代理费用。
第四条 乙方义务
1. 乙方律师应当严格按照律师职业道德和执业规范履行职务，勤勉尽责，认真了解案情，提供法律咨询意见和法律帮助。
2. 乙方律师应当严格保守办案过程中所知悉的商业秘密和个人隐私。
3. 乙方律师应当与甲方保持密切联系，及时通报工作进展情况，及时会见犯罪嫌疑人。
第五条 律师费用
甲、乙双方经协商同意按以下标准结算律师费用(选择项)：
1. 计时收费
乙方律师每人每一标准工作小时计收人民币 元。
乙方律师每月三十日向甲方提交《律师标准工作小时计费单》，填报完成工作内容、计费时数和付费金额，甲方确认无误，应当在次月五日前将律师费汇寄乙方账户，甲方对《律师标准工作小时计费单》如有异议应及时通知乙方，予以确认。
2. 计件收费
本案律师费为人民币 元，一次性支付， 甲方应于本合同签订之日起日内全额支付乙方。
本案律师费为人民币 元， 分期支付， 甲方应于本合同签订之日起
日内支付第一笔律师费计 元;于 (双方约定的支付条件)时，支付第二笔律师费，计 元;于(双方约定的支付条件)时，支付第三笔律师费计 元。
3. 关于费用的其他约定
乙方律师办理委托事项在北京市区以外的差旅费用由甲方凭票据另行支付，实报实销。
4.甲方支付的律师费用在乙方没有其他书面指令的情况下，应当汇入乙方下述银行账号：
开户行：
开户单位：
帐号：
乙方收到后，应当向甲方开具专用发票。
第六条 工作联系
在本协议履行过程中，甲方、乙方指定的工作联系人分别为：
甲方联系人： 联系电话：
乙方联系人： 联系电话：
第七条 合同变更
本合同如果需要补充、变更或终止，双方应当另行协商，签订新的合同。
第八条 合同解除
1. 甲乙双方经协商同意，可以解除本合同。
2. 如果犯罪嫌疑人拒绝乙方律师继续为其进行辩护，提供法律服务，本合同解除，依约所收费用不予返还。
3. 如果乙方律师发现犯罪嫌疑人故意隐瞒事实，或者要求乙方律师帮助其隐匿、毁灭、伪造证据或者串供、要求乙方律师帮助其威胁、引诱证人改变证言或者作伪证以及其他干扰司法机关诉讼活动和违反律师执业规范和职业道德的行为 ，乙方有权解除本合同，所收律师费用不予返还。
4.乙方在履行本合同过程中，发现与乙方正在办理的案件已经或可能存在客户利益冲突的情况，乙方有权通知甲方解除本合同。本合同自甲、乙双方签订
解除本合同的协议或自乙方通知甲方时解除。
第九条 违约责任
甲方未按本合同向乙方支付律师费用，乙方有权终止代理工作，已收律师费用不予退还。如果乙方已经完成辩护阶段的全部工作，乙方有权要求甲方如约缴清律师费用。
乙方无故终止本合同，所收律师费用应全部退还甲方。
第十条 争议解决
在履行本合同过程中，甲、乙双方发生争议，应当协商解决。协商不成，可向人民法院提起诉讼。
第十一条 合同生效
本合同自甲、乙双方签订之日起生效，至委托事项办理终结时终止。
第十二条 合同文本
本合同正本一式二份，由甲方、乙方各执一份，具有同等法律效力。
第十三条 本合同于 年 月 日在 签订。
甲方(盖章或签字)： 乙方(盖章)：
代表人签字：
委托合同 篇6
委托单位：(以下简称甲方)
授托单位： (以下简称乙方)
根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》及相关法律规定，遵循平等、自愿、公平和诚信的原则，双方就荷谐花园工程建设管理的相关事宜协商一致，达成如下委托代建合同条款，以供双方共同信守。
一、委托代建工程概况
二、委托代建内容：代表甲方行使建设单位的权利和义务;按施工图纸设计的全部工程内容进行全面管理，直到工程竣工验收合格交付甲方使用。包括竣工资料的移交和竣工审计结算的办理。授托人不得将委托人委托处理的事务转委托给第三人处理。
三、委托代建工程期限：自20xx年 10 月 6 日至20xx年 10 月 7 日。
四、委托代建工程合同金额：暂定(大写)伍佰柒拾万元整。待竣工审计结算后，根据本合同条款结算实际代建费用。
五、委托代建费的计算标准，支付时间及方式
建合同签订后30天内甲方向乙方支付150万元;当委托事宜(施工)完成70%时，甲方向乙方支付200万元，其余代建费用待乙方全部完成代建事务后30天内，甲方一次性支付给乙方。
汇票方式支付。
六、违约责任：本合同在执行过程中，任何一方违背了上述条款，将按合同代建费用总额的10%支付给对方违约金
七、合同争议的解决方式：如本合同在执行过程中发生争议，由双方当事人协商解决，当协商不成时，可提交仲裁委员会仲裁。
八、附则
1、本合同在执行过程中如有未尽事宜，经双方协商一致后可另签补充合同。
2、本合同双方签字盖章后生效，本合同条款执行完毕后失效。
3、本合同一式四份，甲乙双方各持两份。
委托单位(盖章)： 授托单位(盖章)：
委托单位法定代表人(签字)： 授托单位法定代表人(签字)：
或委托代理人(签字)： 或委托代理人(签字)：
订立合同时间：
政府委托代建合同范本2
项目名称：____________
项目委托人：北京市发展和改革委员会
项目代建人：___________
项目使用人：_________
根据《中华人民共和国合同法》、《北京市政府投资建设项目代建制管理办法（试行）》，为保证市政府投资建设代建项目的顺利实施，充分发挥政府投资效益，严格控制投资概算，经委托人、代建人与使用人三方协商同意，签订本合同。
一、项目概况项目名称：___________项目总投资：_________（万元）（以批准的投资概算为准）建设地点：_________建设规模：_______建设内容：____________
二、代建项目管理范围和内容：__________________
三、代建项目管理目标投资控制金额：__________________（万元）（以代建人投标报价为准）工程质量标准：__________________代建管理期限：__________________个日历天
四、代建管理费金额（大写）：__________________元人民币￥：__________________元
五、本合同由以下文件组成1.三方认可的有关工程的变更、洽商等书面文件或协议修正文件2.委托代建合同书3.专用合同条款4.通用合同条款5.中标通知书6.投标书及其附件7.招标文件及其附件（或描述代建项目的技术性文件）8.初步设计文件及其审查批复文件9.标准、规范及有关技术文件构成本合同的文件若存在歧义或不一致时，则按上述排列次序进行解释。
六、本合同中的有关词语含义与本合同中赋予它们的定义相同。
七、委托人承诺，遵守本合同中的各项约定，为代建人提供项目建设的必要条件。
八、代建人承诺，遵守本合同中的各项约定，按照代建工作范围和内容，承担代建任务。
九、使用人承诺，遵守本合同中的各项约定，协助代建人完成代建工作。
十、本合同一式____份，具有同等法律效力，三方各执____份。
委托人：（签章）____________
代建人：（签章）____________
使用人：（签章）____________
法定代表人：（签章）________
法定代表人：（签章）________
法定代表人：（签章）________
地址：______________________
地址：______________________
地址：______________________
邮编：______________________
邮编：______________________
邮编：_____________________
电话：______________________
电话：______________________
电话：______________________
委托合同 篇7
甲方: 乙方:
地址: 地址:
电话: 电话:
传真: 传真:
甲乙双方经友好协商，兹就甲方委托乙方制作甲方 达成以下协议:
一、项目概要:
二、项目明细:
项目名称:
⑴尺 寸: ⑵设计制作: ⑶纸 张: ⑷页 数: ⑸色 数: ⑹后道加工:
⑺数 量:
单价: 总价:
三、付款方式:
开始制作之日起支付价格总额之30%，小样确定后支付20%，余款50%于交货当日付清。
四、交货方式
印刷加工:在确认打样稿后 个工作日内交货。
交货地点:甲方公司北京地址，乙方承担运费，产品风险自交货时转移。
五、印刷质量标准
1、 乙方前期制作应按提供样稿之要求按时，按质完成，印刷品质量以签字样稿为准验收;甲方应负责有关内容的及时校核确认以及收货验货。
2、 甲方委托乙方设计制作的稿件，甲方有权要求乙方提供最多不超过四次的样稿确认。在乙方提供第四次确认稿时，甲方应完成所有的确认修改工作。如因甲方原因在第四次确认稿后仍需要进行修改，甲方同意视修改内容额外支付每页不超过100元的改稿费用。
3、 如为甲方提供的菲林，且打样稿与菲林不一致的情况，乙方不保证印刷颜色与所提供样稿的绝对一致，而应以菲林正常的印刷效果为准
4、 彩色印刷品的色差范围正负应不超过样稿的10%，套印允许误差应小于0.2mm.
其他如需检验的项目按国家新闻出版行业标准有关平版一般印刷品的质量标准验收
5、 甲方对印刷质量有任何异议，须在交货后三个工作日内提出，在任何情况下乙方不负责除印刷以外发行、广告的连带责任。
六、知识产权及保密
1、乙方应对甲方制作发行方式、计划严格保密。
2、乙方设计人员应自觉保护甲方提供的一切用于排版印刷的电子文档，不得擅自提供给任何第三方作任何用途。
3、乙方为甲方杂志制作的平面设计，其著作权属于甲方。
4、乙方应妥善保存杂志的所有电子设计稿件、菲林，甲方若需要，应予提供;合同终止后，若双方不再续约，乙方应将所有电子设计稿件、菲林交给甲方。
八、合同其它条款
交货数量同意允许正负5%的短溢装。如溢装的情况，甲方有权选择是否按合同单价接收 超装之货品。若甲方不接收，乙方不得擅自赠送他人或以任何价格出售，作其他客户印刷业务参考样本除外。如短装在5%之内，乙方须按合同单价从合同总价中扣除相应金额，但不另行补足数量。如短装在5%以上，甲方有权要求乙方补足所缺货品。
由于政策变化、政府行政行为等人力不可抗因素原因导致其中一方无法履行合同，本合同即行终止，双方不承担违约责任。
九、违约责任
1、甲乙双方应严格遵守本合同的有关条款，此合同未尽事项，应由甲乙双方友好协商解决。
2、若任何一方违反本合同并经协商无效，应由被告所在地人民法院作争议解决。
3、因不可抗力导致合同无法执行的情况，双方应友好协商延期履行，协商不成或确实无法继续履行的，任何一方均不承担违约责任。
十 、本合同一式两份，甲乙双方各执一份，同样有效。
甲方:
乙方:
授权代表:
授权代表:
签字:
签字:
日期:
年 月 日
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