工伤鉴定申请表实例

2017-04-11 申请书

        工伤鉴定申请表

  申请人:

  受伤害职工:

  申请人与受伤害职工关系:

  申请人地址:

  邮政编码:

  联系电话:

  填表日期: 年 月 日

  填表说明

  1,用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚. 

  2,申请人可以是用人单位,工会组织或受伤职工,直系亲属.如申请人为用人单位或工会组织的,需加盖公章.

  3,申请人与受伤害职工关系一栏如申请人为伤者本人,则填本人;如为直系亲属,则填写父,母,兄,弟,姐,妹,子,女等;如为工会组织则填写工会;如为用工单位则填写单位.

  4,伤害部位一栏填写受伤的具体部位;如为相关疾病,填写疾病名称.

  5,诊断时间一栏.职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的',按初诊时间填写.

  6,职业病名称按照职业病诊断书填写;接触职业性危害岗位填写岗位名称;接触职业病危害时间按实际接触时间填写.不是职业病的不添.

  7,受伤者事故经过简述,应写清事故时间,地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度.职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果.

  8,受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意工伤认定,以上所填内容是否真实.

  9,用人单位意见栏,单位应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,法定代表人签字并加盖单位公章.

  职工姓名

  性别

  出生日期

  年 月 日

  身份证号码

  家庭详细

  住 址

  职业,工种或工作岗位

  入厂时间

  年 月 日

  工作单位

  单位工伤保险参保日期

  年 月 日

  职工工伤保险参保日期

  年 月 日

  申请认定工伤或视同工伤

  事故时间

  年 月 日

  诊断时间

  年 月 日

  伤害部位或疾病名称

  伤害程度

  轻伤□重伤□死亡□

  接触职业病危害时间

  接触职业病危害岗位

  职业病名称

  单位工伤保险参保编号

  职工个人养老保险编号

  受伤害经过简述:

  受伤害职工或亲属意见:

  签字

  年 月 日

  用人单位意见:

  法定代表人签字

  年 月 日

  劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见:

  年 月 日

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