工伤认定申请表样本

2017-04-11 申请书

申请人:xxx, 性别x, xx年xx月x日出生, 民族x, 籍贯,住xxx市xxx街,身份证号码:xxx, 是xx公司职工。 联系电话xxxxx。

  被申请人:xx公司, 地址:xxx。

  法定代表人:xxx 任xx职务 联系电话:xxx

  请求事项

  请求依法认定申请人在xxx(时间)受伤为工伤。

  事实与理由:

  申请人是xxx公司职工,于xxxx年xx月被招聘进入该公司,在xx岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间,发生xx工作事故,致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受伤后,在xx市xx医院治疗,诊断为xx,现已住院治疗xx个月,花费医药费xx元。

  根据《工伤保险条例》第x条的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

  此致:

  xx县(市)劳动和社会保障局

  申请人(签字):xx

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申请人:xxxx
被申请人:xxx.
法定代表人:xxx
委托代理人:xxx
请求事项:依法认定申请人xx的.受伤为工伤.
事实及理由:xxx县土地征用整理储备中心于二oo八年二月二十八日将xx村土地整理工程发包给xxx建筑有限公司,在整理过程中,xx建筑有限公司于二oo八年五月十日聘用申请人xx到其工地上做工.二oo八年五月二十八日申请人xx在抬石块上车过程中,因踏板翻滚导致xx从跳板上翻落下来,造成申请人xx受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:1腹部外伤,腹腔内出血;2外伤性脾破裂;3失血性贫血.由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.
此致
xxx县劳动和社会保障局
申请人:xx

公文格式(行政部门的函、请示、申请) 学科带头人教师申请书