本人是xx学院 xx专业xx班（学号:xxx ）学生，我叫xx。
我申请在xx医院（简单介绍一下此医院）实习 。经家长同意，特向学院申请于xxx月离校前往xxx医院实习，并保证做到以下几点：
1、实习期间遵守单位的规章制度，信守合同，给用人单位留下好印象；
2、实习期间遵纪守法，维护学院的形象，决不做违纪违法的事情，并且注意个人的安全，如出现安全事故，后果自负；
3、严格按照我院安排的时间回校参加考试及其它有关毕业工作，并做到每半个月主动以书面或电话方式向系辅导员汇报一次学习、生活和工作情况。
望学校批准！
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