本人住在 号 宿舍, 手机:
宿舍电话:
本人家庭所在地为
家庭电话: ,家长手机:
目的地详细地址: 目的地电话: ,
负责人手机:
离校时间: 年 月 日 : 交通工具及车次:
返校时间: 年 月 日 : 交通工具及车次:
是否批准 辅导员签字 是否批准 学院负责人签字 是否批准 学校签字 注:1、外出期间一切事宜,责任自负。 2、此表一式二联,由班长、学院保留。3、回校后本人去学院销假。逾期销假按学校学院相关规定处理。
年 月 日
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