尊敬的老师：
我是 级 学院 专业 班学生 ，由于实习工作尚未完成，特此申请推迟返校，请假时间到 年 月 日，请假在校外期间安全问题概有自己本人负责，恳请批准。
本人联系电话：
家庭联系电话：
单位名称：
联系电话：
家长签字： 学生本人签字：
年 月 日 年 月 日
指导老师意见：
指导老师签字：
年 月 日
办理人意见：
签字：
印章
年 月 日
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