学生 本人 基本 情况
姓 名 性别 政治面貌 专业班级 出生年月 家庭人均年收入 民族 元 身份证号码 学院(系) 在校联系电话
学 生 陈 述 申 请 认 定 理 由
学生签字： 年 月 日
a.家庭经济一般困难 □ 。 民 主 评 议 推 荐 档 次 b.家庭经济困难 □ 陈 述 理 由 评议小组组长签字： 年 月 日 经学生所在院(系)提请，本机构认真 核实， □ 同意工作组和评议小组意见。 □ 不同意工作组和评议小组意见。 调整为 。
c.家庭经济特殊困难 □
贫困生证明d.家庭经济不困难 □
认 定 决 定
院 (系) 意 见
经评议小组推荐、本院(系)认真审 核后， □ 同意评议小组意见。 □ 不同意评议小组意见。 调整为 。
国家 助学 贷款 管理 中心 意见
工作组组长签字： 年 月 日
负责人签字： 年 月 日 (加盖部门公章)
湖南工业大学学生家庭经济情况调查表
填表时间：
个 人 基 本 情 况 学 号 姓名 性别 民族 年级 宿舍 20 室 级 身份证号 所在学院 专业名称 学 电 制 话
年 月
出生日期 政治面貌 生源地 寝 室
家 庭 基 本 情 况 家庭地址 邮编 称谓 姓名 省(自治区、直辖区) 电话 年龄 市 县 乡(镇) 村 组
(区号)-工作单位 职业 月总收入 健康状况
家庭 总人数 家庭类型 打“√”
人均月收入 元
四年总学费 (不包括书本费、住宿费) 元
请如实填写在经济上受到的各项社会资助 序 号 资助项目名称 资助金额 起止日期 街道或乡、镇社会 救助所签章
健全 单亲 离异 重病 残疾 孤儿 家 庭 经 济 情 况 简 述 学生 本人 签字
1 2 3 4 5 6
负责人签名： 联系电话： 盖章：
院系意见：
学生处意见：
负责人签字：
公章： 年 月
负责人签字： 日
公章： 年 月 日
家 庭 贫 困 证 明
xxxx学校：
贵校学生 其家长属本地居民，其家庭基本情况如下：
一、 家庭人口
人，家庭年收入 元;
二、 主要收入来源：
(填写) ;
三、 目前家庭主要困难(勾选) ：
□收入来源单一
□劳动力较少
□医疗支出较大
□其它
(填写) ;
确属贫困家庭，特此证明。
村委会(街道居委会)或
乡、镇(含)或街道
家庭联系人所在单位盖章
民政部门盖章
年 月 日
年 月 日
盖章单位联系电话：
盖章单位联系电话：
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