三级贫困证明表格

2017-04-12 贫困证明

  学校:______ 院(系):______ 专业:______ 班级:______

  姓 名

  入学日期

  学 号

  身份证号码

  本人联系方式

  家庭详细住址户口类型 城镇 □ 农村 √

  邮政编码家庭联系电话

  家庭所在县是否属于国家贫困县是 □ 否 □低保户是 □ 否 □

  低收入 是 □ 否 □

  家庭月人均收入/总人口数主要经济来源

  家中是否欠债 是 □ 否 □

  具体说明:特殊情况孤儿 □ 烈属 □ 单亲 □

  父亲是否有疾病 是 □ 否 □

  具体说明:母亲是否有疾病 是 □ 否 □

  具体说明:

  家庭成员年龄与本人关系职业工作单位月收入联系电话

  造成家庭经济困难的主要原因

  相关部门意见

  经办人签字:

  村委会或居委会(盖章)

  日期:

  经办人签字:

  乡镇或街道办民政科(盖章)

  日期:

  经办人签字:

  区(县、市)民政局(盖章)

  日期:

  详细地址

  邮编联系电话

  填表日期:____年____月____日

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