随着法治精神地不断发扬，人们愈发重视合同，人们运用到合同的场合不断增多，签订合同是减少和防止发生争议的重要措施。那么问题来了，到底应如何拟定合同呢？下面是小编精心整理的专利技术合同3篇，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。
专利技术合同 篇1
受让方（甲方）：
法定代表人：
项目联系人：
电话：
电子信箱：
让与方（乙方）：
法定代表人：
项目联系人：
电话：
电子信箱：
填写说明：
一、本合同为中华人民共和国科学技术部印制的技术转让（专利权）合同示范文本，各技术合同认定登记机构可推介技术合同当事人参照使用。
二、本合同书适用于一方当事人（让与方、原专利权人）将其发明创造专利权转让给受让方，受让方支付约定价款而订立的合同。
三、签约一方为多个当事人的，可按各自在合同关系中的作用等，在“委托方”、“受托方”项下（增页）分别排列为共同受让人或共同让与人。
四、本合同书未尽事项，可由当事人附页另行约定，并作为本合同的组成部分。
五、当事人使用本合同书时约定无需填写的条款，应在该条款处注明“无”等字样。
本合同乙方将其_________的专利权转让甲方，甲方受让并支付约定转让价款。双方经过平等协商，在真实、充分地表达各自意愿的基础上，根据《中华人民共和国合同法》的规定达成如下协议，并由双方共同恪守。
一、本合同转让的专利权：
1、为（发明、实用新型、外观设计）专利。
2、发明人/设计人为：_________________________。
3、专利权人：________________________________。
4、专利授权日：______________________________。
5、专利号：__________________________________。
6、专利有效期限：____________________________。
7、专利年费已交至____________________________。
二、乙方在本合同签署前实施或许可本项专利权的状况
1、乙方实施本项专利权的状况：
（1）时间：________________________。
（2）地点：________________________。
（3）方式：________________________。
（4）规模：________________________。
2、乙方许可他人使用本项专利权的状况
（1）时间：________________________。
（2）地点：________________________。
（3）方式：________________________。
（4）规模：________________________。
3、本合同生效后，乙方有义务在日内将本项专利权转让的状况告知被许可使用本发明创造的当事人。
三、甲方应在本合同生效后，保证原专利实施许可合同的履行。乙方在原专利实施许可合同中享有的权利和义务，自本合同生效之日起，由甲方承受。乙方应当在_____日内通知并协助原专利实施许可合同的让与人与甲方办理合同变更事项。
四、本合同生效后乙方继续实施本项专利的，按____________________办理。
五、为保证甲方有效拥有本项专利权，乙方应向甲方提交以下技术资料：
_____________________________________________。
六、乙方向甲方提交技术资料的时间、地点、方式如下：
1、提交时间：____________________________________。
2、提交地点：____________________________________。
3、提交方式：____________________________________。
七、本合同签署后，由方负责在______日内办理专利权转让登记事宜。
八、为保证甲方有效拥有本项专利，乙方向甲方转让与实施本项专利权有关的秘密：
1、技术秘密的内容：____________________________________。
2、技术秘密的实施要求：____________________________________。
3、技术秘密的保密范围和期限：____________________________________。
九、乙方应当保证其专利权转让不侵犯任何第三人的合法权益。如发生第三人指控甲方侵权的，乙方应当____________________________________。
十、乙方对本合同生效后专利权被宣告无效，不承担法律责任。
十一、甲方向乙方支付该项专利权转让的价款及支付方式如下：
1、专利权的转让价款总额为：_________元，其中，技术秘密转让价款为_________元。
2、专利权的转让价款由甲方_________（一次、分期或提成）支付乙方。具体支付方式和时间如下：
开户银行：____________________________________。
地址：_________________________________________。
联系电话：____________________________________。
3、双方确定，甲方以实施研究开发成果所产生的利益提成支付乙方的研究开发经费和报酬的乙方有权以____________方式查阅甲方有关的会计账目。
十二、双方确定，在本合同履行中，任何一方不得以限制另一方的技术竞争和技术发展。
十三、双方确定：
1、甲方有权利用乙方转让专利权涉及的发明创造进行后续改进。由此产生的具有实质性或创造性技术进步特征的新的技术成果，归（甲方、双方）方所有。具体相关利益的分配办法如下：____________________________________。
2、乙方有权在已交付甲方该项专利权后，对该项专利权涉及的发明创造进行后续改进。由此产生的具有实质性或创造性技术进步特征的新的技术成果，归 （乙方、双方）方所有具体相关利益的分配办法如下：____________________________________。
十四、双方确定，按以下约定承担各自的违约责任：
1、______方违反本合同第_____条约定，应当_________（支付违约金或损失赔偿额的计算方法）。
2、______方违反本合同第_____条约定，应当_________（支付违约金或损失赔偿额的计算方法）。
十五、双方确定，在本合同有效期内，甲方指定________为甲方项目联系人，乙方指定____________为乙方项目联系人。一方变更项目联系人的，应当及时以书面形式通知另一方。未及时通知并影响本合同履行或造成损失的，应承担相应的责任。
十六、双方确定，出现下列情形，致使本合同的履行成为不必要或不可能的，可以解除本合同：_____________________________________________。
十七、双方因履行本合同而发生的争议，应协商、调解解决。协商、调解不成的，确定按以下第______种方式处理：
1、提交________________仲裁委员会仲裁。
2、依法向人民法院起诉。
十八、与履行本合同有关的下列技术文件，经双方确认后，为本合同的组成部分：
1、技术背景资料
2、可行性论证报告
3、技术评价报告
4、技术标准和规范
5、原始设计和工艺文件
十九、本合同一式份，具有同等法律效力。
二十、本合同自国家专利行政主管机关登记之日起生效。
甲方（盖章）：
法定代表人/委托代理人（签名）：
签订日期：________年______月______日
乙方（盖章）：
法定代表人/委托代理人（签名）：
签订日期：________年______月______日
专利技术合同 篇2
专利申请名称________________________________
专利申请名__________________________________
许可方名称__________________________________
地址________________________________________
代表人______________________________________
被许可方名称________________________________
地址________________________________________
代表人______________________________________
合同备案号__________________________________
签订地点____________________________________
签订日期__________年__________月__________日
有效期限至________年__________月__________日
前言 （鉴于条款）
第一条 名词和术语（定义条款）
第二条 专利申请技术许可的方式与范围
第三条 专利申请技术的技术内容
第四条 技术资料的交付
第五条 使用费及支付方式
第六条 验收的标准与方法
第七条 对技术秘密的保密事项
第八条 技术服务与培训（本条可签订从合同）
第九条 后续改进的提供与分享
第十条 违约及索赔
第十一条 专利申请被驳回的责任
第十二条 不可抗力
第十三条 税费
第十四条 争议的解决办法
第十五条 合同的生效、变更与终止
第十六条 其他
——鉴于许可方（姓名或名称注：必须与所许可的专利申请的法律文件相一致）拥有（专利申请名称注：必须与专利申请法律文件相一致）专利申请，该专利申请为（职务发明创造或非职务发明创造），专利申请号为（九位），公开号为（八位包括最后一位字母），申请日为（______年____月____日）。并拥有实施该专利申请技术所涉及的技术秘密及工艺；
——鉴于被许可方（姓名或名称）属于__________领域的企业、事业单位、社会团体或______个人等，拥有厂房_______，______设备，人员____________及其他条件，并对许可方的专利申请技术有所了解，希望获得许可而实施该专利申请技术（及所涉及的技术秘密、工艺）；
——鉴于许可方同意向被许可方授予所请求的许可
双方一致同意签订本合同
第一条 名词和术语（定义条款）
本条所涉及的名词和术语均为签订合同时出现的需要定义的名词和术语。如：专利申请技术________本合同中所指的专利申请技术是许可方许可被许可方实施的由中国专利局受理的发明专利申请（或实用新型专利申请或外观设计专利申请）专利申请号：_________
发明创造名称：_______________________________。
技术秘密（know—how）_______指实施本合同专利的申请所必须的、在工业化生产中有助于该技术的最佳利用，能够达到验收标准的、没有进人公共领域的技术。
其他技术——指许可方拥有的与实施该专利申请技术有关的未申请专利的或已宣布专利无效的或已放弃专利权、已过期的专利或已申请未被批准、已视为撤回的专利申请的技术。
技术资料——指全部的专利申请文件和与实施该专利申请技术有关的设计图纸、工艺图纸、工艺配方、工艺流程及制造合同产品所需的工装、设备清单等技术资料。
合同产品——指被许可方使用本合同提供的被许可技术制造的产品，其产品名称为：
技术服务——指许可方为被许可方实施合同提供的技术所进行的服务，包括传授技术与培训人员。
销售额——指被许可方销售合同产品的总金额。
净销售额——指销售额减去包装费、运输费、税金、广告费、商业折扣。
纯利润——指合同产品销售后，总销售额减去成本、税金后的利润额。
改进技术——指在许可方许可被许可方实施的技术基础上改进的技术。
普通实施许可——指许可方许可被许可方在合同约定的期限、地区、技术领域内实施该专利申请技术的同时，许可方保留实施该专利申请技术的权利，并可以继续许可被许可方以外的任何单位或个人实施该专利申请技术。
排他实施许可——指许可方许可被许可方在合同约定的期限、地区、技术领域内实施该专利申请技术的同时，许可方保留实施该专利申请技术的权利，但不得再许可被许可方以外的任何单位或个人实施该专利申请技术。
独占实
施许可——指许可方许可被许可方在合同约定的期限、地区、技术领域内实施该专利申请技术，许可方和任何被许可方以外的单位或个人都不得实施该专利申请技术。等等。
第二条 专利申请技术许可的方式与范围
该专利申请技术的许可方式是独占许可，（排他许可、普通许可等）；
该专利申请技术的许可范围是在某地区或某技术领域制造（使用、销售）其专利申请的产品；（或者）使用其专利申请方法以及使用、销售依照该专利申请方法直接获得的产品；（或者）进口其专利申请产品（或者）进口依照其专利申请方法直接获得的产品。
第三条 专利申请技术的技术内容
许可方向被许可方提供专利申请号为__________，专利申请名称为__________的全部专利申请文件（见附件1），同时提供为实施该专利申请而必须的'工艺流程文件（见附件2），提供设备清单（或直接提供设备）用于制造该专利申请产品（见附件3），并提供实施该专利申请所涉及的技术秘密（见附件4）及其他技术（见附件5）。
第四条 技术资料的交付
1．技术资料的交付时间
合同生效后许可方（中介方）收到被许可方支付的使用费（入门费）（￥、$__________万元）后的_______日内，许可方向被许可方交付合同第三条所述的全部资料，即附件（1～5）中所示的全部资料。
合同生效后，_______日内，许可方向被许可方交付合同第三条所述全部（或部分）技术资料，即附件（1—4）中所示的全部资料
2．技术资料的交付方式和地点
许可方将全部技术资料以面交、挂号邮寄、或空运方式递交给被许可方，并将资料清单以面交、邮寄或传真方式递交给被许可方，将空运单以面交、邮寄方式递交给被许可方。
技术资料交付地点为被许可方所在地或双方约定的地点。
第五条 使用费及支付方式
1．本合同涉及的使用费为（￥、$__________元）。采用一次总付方式，合同生效之日起______日内，被许可方将使用费全部汇至许可方账号或以现金方式支付给许可方。
2．本合同涉及的使用费为（￥、$__________元）。采用分期付款方式，合同生效后，______日内，被许可方即付使用费的____％即（￥、$_________元）给许可方，待许可方指导被许可方生产出合格样机 _____台后______内再支付____％即（￥、$________元）。直至全部付清。
被许可方将使用费汇至许可方账号或以现金方式支付给许可方。
3．使用费总额（￥、$__________元），采用分期付款方式________合同生效日支付（￥、$__________元）自合同生效日起____个月内支付（￥、$________元）____个月内再支付（￥、$________元）最后于____日内支付（￥、$________元），直至全部付清。
被许可方将使用费汇至许可方账号或以现金方式支付给许可方。
4．该专利申请使用费由入门费和销售额提成二部分组成。
合同生效日支付入门费（￥、$）________元，销售额提成为____％（一般3—5％），每___个月（或每半年、每年底）结算一次
被许可方将使用费汇至许可方账号或以现金方式支付给许可方。
5．该专利申请使用费由入门费和利润提成二部分组成（方式同4）。
6．该专利申请使用费以专利申请技术入股方式计算被许可方与许可方共同出资（￥、$__________万元）联合制造该合同产品，许可方以专利申请技术人股股份占总投资的____％（一般不超过20％），第____年分红制，分配利润。
支付方式采用银行转账（托收、现金总付等）。
现金总付地点一般为合同签约地。
7．在4．5．6情况下许可方有权查阅被许可方实施合同技术的有关账目。
第六条 验收的标准与方法
1．被许可方在许可方指导下，生产完成合同产品____个（件、吨、等单位量词）须达到许可方所提供的各项技术性能及质量指标（具体指标参数见附件6）并符合国际__________标准、国家__________标准、行业__________标准
2．验收合同产品。由被许可方委托国家（或某一级）检测部门进行，或由被许可方组织验收，许可方参加，并给予积极配合，所需费用由被许可方承担。
3．如因许可方的技术缺陷，造成验收不合格的，许可方应负责提出措施，消除缺陷。
第二次验收仍不合格，许可方没有能力消除缺陷的，被许可方有权终止合同，许可方返还使用费，并赔偿被许可方的部分损失。
4．如因被许可责任使合同产品验收不合格的，许可方应协助被许可方，进行补救，经再次验收仍不合格，被许可方无力实施该合同技术的，许可方有权终止合同，且不返还使用费。
5．合同产品
经验收合格后，双方应签署验收合格报告。
第七条 对技术秘密的保密事项
1．被许可方不仅在合同有效期内而且在有效期后的任何时候都不得将技术秘密（附件4）泄露给本合同当事双方（及分许可方）以外的任何第三方。
2．被许可方的具体接触该技术秘密的人员均要同被许可方的法人代表签订保密协议，保证不违反上款要求。
3．被许可方应将附件4妥善保存（如放在保险箱里）
4．被许可方不得私自复制附件4，合同执行完毕，或因故终止、变更，被许可方均须把附件4退给许可方。
5．以上各款适用于该专利申请被驳回和被视为撤回。
第八条 技术服务与培训（本条可签订从合同）
1．许可方在合同生效后____日内负责向被许可方传授合同技术，并解答被许可方提出的有关实施合同技术的问题。
2．许可方在被许可方实施该专利申请技术时，要派出合格的技术人员到被许可方现场进行技术指导，并负责培训被许可方的具体工作人员。
被许可方接受许可方培训的人员应符合许可方提出的合理要求。（确定被培训人员标准）
3．被许可方可派出人员到许可方接受培训和技术指导。
4．技术服务与培训的质量，应以被培训人员能够掌握该技术为准。（确定具体标准）
5．技术服务与培训所发生的一切费用，如差旅费，伙食费等均由被许可方承担。
6．许可方完成技术服务与培训后，经双方验收合格共同签署验收证明文件。
第九条 后续改进的提供与分享
1．在合同有效期内，任何一方对合同技术所作的改进应及时通知对方；
2．有实质性的重大改进和发展，申请专利的权利由合同双方当事人约定。没有约定的，其申请专利的权利归改进方，对方有优先、优价被许可，或者免费使用该技术的权利；
3．属原有基础上的较小的改进，双方免费互相提供使用；
4．对改进的技术还未申请专利时，另一方对改进技术承担保密义务，未经许可不得向他人披露、许可或转让该改进技术。
5．属双方共同作出的重大改进，申请专利的权利归双方共有，另有约定除外。
第十条 违约及索赔
对许可方：
1．许可方拒不提供合同所规定的技术资料，技术服务及培训，被许可方有权解除合同，要求许可方返还使用费，并支付违约金
2．许可方无正当理由逾期向被许可方交付技术资料，提供技术服务与培训的，每逾期一周，应向被许可方支付违约金__________，逾期超过________________（具体时间），被许可方有权终止合同，并要求返还使用费。
3．在排他实施许可中，许可方向被许可方以外的第三方许可该专利技术，被许可方有权终止合同，并要求支付违约金__________。
4．在独占实施许可中，许可方自己实施或许可被许可方以外的第三方实施该专利技术，被许可方有权要求许可方停止这种实施与许可行为，也有权终止本合同，并要求许可方支付违约金__________。
对被许可方：
1．被许可方拒付使用费的，许可方有权解除合同，要求返回全部技术资料，并要求赔偿其实际损失，并支付违约金__________。
2．被许可方延期支付使用费的，每逾期________（具体时间）要支付给许可方违约金________；逾期超过________（具体时间），许可方有权终止合同，并要求支付违约金__________。
3．被许可方违反合同规定，扩大对被许可技术的许可范围，许可方有权要求被许可方停止侵害行为，支付违约金__________；并有权解除合同。
4．被许可方违反合同的保密义务，致使许可方的技术秘密泄露，许可方有权要求被许可方立即停止违约行为，并支付违约金____元
第十一条 专利申请被驳回的责任
1．对许可方不是该专利申请的合法申请人，或因未充分公开请求保护的申请主题的专利申请被专利局驳回，许可方应向补充许可方返还全部或部分使用费。
2．对许可方侵害他人专利权或专利申请权的，专利申请被专利局驳回，未给被许可方造成损失的，许可方应向被许可方返还全部使用费；
3．已经给被许可方造成损失的，除返还使用费外，许可方还应赔偿被许可方的损失，金额为__________元。
4．因其他原因，该专利申请被驳回的，一般不返还使用费。若给被许可方造成较大损失的，可视情况约定给予赔偿。
5．还可以对其他情况给予约定。
第十二条 不可抗力
1．发生不以双方意志为转移的不可抗力事件（如火灾，水灾，地震，战争等）妨碍履行本合同义务时，双方当事人应做到：
（1）采取适当措施减轻损失；
（2）及时通知对方当事人；
（3）在（某种事件）期间，出具合同不能履行的证明；
2．发生不可抗力事件在（合理时间）内，合同延期履行；
3．发生不可抗
力事件在__________情况下，合同只能履行某一部分（具体条款）；
4．发生不可抗力事件，持续时间超过__________（具体时间），本合同即告终止。
第十三条 税费
1．对许可方和被许可方均为中国公民或法人的，本合同所涉及的使用费应纳的税，按中华人民共和国税法，由许可方纳税；
2．对许可方是境外居民或单位的，按中华人民共和国税法及《中华人民共和国外商投资企业和外国企业所得税法》，由许可方向中国税务机关纳税。
3．对许可方是中国公民或法人，而被许可方是境外单位或居民的，则按对方国家或地区税法纳税。
第十四条 争议的解决方法
1．双方在履行合同中发生争议的，应按合同条款，友好协商，自行解决；
2．双方不能协商解决争议的，提请__________专利管理机关调处，对调处决定不服的，向人民法院起诉；
3．双方发生争议，不能协商解决争议的，向人民法院起诉；
4．双方发生争议，不能协商解决争议的，提请__________仲裁委员会仲裁；
注：2．3．4只能选其一。
第十五条 合同的生效、变更与终止
1．本合同自双方签字、盖章之日起生效，合同的有效期为____年；
2．该专利申请被授予专利权后，自授权日开始，本合同自行变更为专利实施许可合同，该专利技术的使用费在本合同涉及的使用费基础上增加__________元；或增加____％； 或提成增加____％；或股份增加____％；或增加____倍。
3．该专利申请被驳回后，本合同自行变更为普通非专利技术转让合同，该技术转让费在本合同涉及的使用费基础上减少______元；或减少____％；或提成减少____％；或股份减少____％；或该技术转让费等同于本合同使用费。
4． （对独占实施许可合同）被许可方无正当理由不实施该专利申请技术的，在合同生效日后__________（时间），本合同自行变更为普通许可合同。
5．在本合同其他条款中规定的合同终止情况以外，许可方应维持专利申请权的有效性，若因许可方过失而造成专利申请权终止的，本合同即行终止。
6．由于被许可方的原因，致使本合同不能正常履行的，本合同即告终止，或双方另行约定变更本合同的有关条款。
第十六条 其他
前十五条没有包含的，但本合同需要特殊约定的内容，包括出现不可预见的技术问题如何解决，出现不可预见的法律问题如何解决等。
许可方签章_________________ 被许可方签章___________________
许可方法人代表签章_________ 被许可方法人代表签章 __________
___________年_____月_____日 ___________年_____月_________日
许可方
名称(或姓名)
（签章）
法定代表人
（签章）
委托代理人
（签章）
联系人
（签章）
住所（通讯地址）
电话
电挂
开户银行
帐号
邮政编码
被许可方
名称(或姓名)
（签章）
法定代表人
委托代理人
（签章）
联系人
（签章）
住所（通讯地址）
电话
电挂
开户银行
帐号
邮政编码
中介方
单位名称
（公章）年月日
法定代表人
（签章）
委托代理人
（签章）
联系人
（签章）
住所（通讯地址）
电话
电挂
开户银行
帐号
邮政编码
印花税票粘贴处
────────
登记机关审查登记栏：
技术合同登记机关（专用章）
经办人（签章）
年月日
中华人民共和国专利局监
专利技术合同 篇3
本合同签约各方就本合同书中所述专利权转让、技术内容、成果权益、费用支付、违约责任以及与之相关的技术及其资料等内容经过平等协商，在真实、充分地表达各自意愿的基础上，根据《中华人民共和国合同法》和《中华人民共和国专利法》之规定，达成如下协议，由签约各方共同恪守。
第一条 签约方
甲方（受让方）：_________
乙方（让与方）：_________
第二条 合同性质
本合同属于专利权转让合同。
第三条 签约时间和地点
本合同由上述签约方于_________年_________月_________日在_________签订。
第四条 项目名称
（获得专利权的发明／实用新型／外观设计名称全称）：_________
第五条 专利状况
5．1 本合同转让的专利技术属于：
（1）发明
（2）实用新型
（3）外观设计
5．2 专利权人：_________
5．3 发明人／设计人：_________
5．4 专利授权日：_________
5．5 专利号：_________
5．6 专利有效期限：_________
5．7 专利年费已交至_________年。
第六条 专利有效保证
6．1 让与方保证上述第五条技术内容的真实性、其转让的专利权的合法有效性。
6．2 让与方对本合同生效后专利权被撤消、宣告无效不承担法律责任。
第七条 专利实施情况
7．1 让与方自行实施专利技术的情况（时间、范围、方式）：_________
7．2 让与方许可他人实施专利技术的状况（时间、范围、方式）：_________
第八条 原专利实施许可的履行
8．1 受让人应当在本合同生效后，保证原专利实施合同的履行，并接受原专利实施许可合同中让与方的权利与义务；
8．2 让与人保证已经将本专利权的转让告知原实施许可合同的当事人。
第九条 专利技术资料
9．1 资料内容：_________
9．2 交付时间：_________
9．3 交付地点：_________
9．4 交付方式：_________
第十条 费用及支付方式
10．1 本合同费用总额为_________元。
10．2 本合同费用，按以下第_________方式支付：
（1）一次支付，支付时间和方式：_________
（2）分期支付，支付时间和方式：_________
（3）其他方式约定如下：_________
第十一条 违约责任
11．1 任何签约方违反本合同第_________条、第_________条、第_________条、第_________条、第_________条中的任何一条，按以下第_________种方式承担违约责任：
（1）支付_________元违约金；
（2）按合同总标的_________％支付违约金；
（3）按实际损失支付赔偿金；实际损失的范围和计算方法为：_________；
（4）其他计算方式：_________。
11．2 违约方承担违约责任后，签约方约定本合同内容：
（1）继续履行
（2）不再履行
（3）是否履行再行协商
第十二条 争议解决方式
12．1 签约各方因履行合同发生争议，应协商解决；
12．2 协商解决不成，签约方同意采用以下第_________种方式解决纠纷：
（1）申请由_________仲裁委员会仲裁；
（2）向有管辖权的人民法院起诉。
第十三条 名词解释
为避免签约各方理解上的分歧，签约方对本合同及相关补充内容中涉及的有关名词及技术术语，特作如下确认：_________
第十四条 补充约定
14．1 签约方确定以下内容作为本合同的附件，并与本合同具有同等效力：_________
14．2 其他需要补充约定的内容：_________
第十五条 合同生效
15．1 本合同一式_________份，经签约各方签盖章后，由_________负责办理专利权转让合同的登记和公告事宜。
15．2 本合同以国家知识产权局专利局的公告日为合同生效日。
甲方（盖章）：_________
乙方（盖章）：_________
法定代表人（签）：_________
法定代表人（签）：_________
住所地：_________
住所地：_________
邮政编码：_________
邮政编码：_________
电话：_________
电话：_________
传真：_________
传真：_________
电子信箱：_________
电子信箱：_________
开户银行：_________
开户银行：_________
帐号：_________
帐号：_________
签订地点：_________
签订地点：_________
_________年____月____日
_________年____月____日
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