医疗合作合同

2022-04-14 合作合同

  随着广大人民群众法律意识的普遍提高,越来越多事情需要用到合同,签订合同是减少和防止发生争议的重要措施。那么一份详细的合同要怎么写呢?下面是小编整理的医疗合作合同模板(精选8篇),供大家参考借鉴,希望可以帮助到有需要的朋友。

  医疗合作合同1

  甲方:______________________________

  乙方:______________________________

  为了进一步扩大拓展双方在医疗服务领域的合作事务,开展“降纤清毒疗法”与“壮中医胰岛平衡疗法”治疗糖尿病及其并发症的临床实践及科研工作,更好地为广大患者提供安全快捷,特色有效及个性化人性化的医疗服务,顺应当前的医疗改革的需要,经甲、乙双方友好协商,就双方在_______医院联合开展壮中医防治糖尿病的医疗、保健、科研教育合作事宜,达成以下协议:

  一、医疗临床科研合作方面

  1、甲方提供给乙方医疗场所(门诊、病房)以及医疗办公所需的条件。

  2、在甲方医院特设糖尿病及并发症(高血压、高血脂、中风、偏瘫、痛风)专科门诊。

  3、门诊和病房收费由甲方统一负责,除特殊治疗外,其他项目按医院原来规定的收费标准。乙方不得私自收费,如发生私自收费行为,按甲方管理制度处罚。属区医保所得收入,甲方每___月结算一次,属市医保收入所得,每___月结算一次,属自费收入每半个月结算一次,并将收入款项按时转入乙方账户。

  4、乙方专科门诊所需要的专科特殊药品由乙方在甲方的监督下采购。使用的药品甲方按“药品管理法”有关规定进行管理,验货入库,专帐专供,如发现伪劣药品所造成一切后果,概由乙方负责。

  5、乙方收治医保病人,必须符合南宁区、市医保的有关规定执行收费,若有违法规定收费受处罚的,一切责任有乙方承担。

  6、乙方派出医疗专家并提供医疗技术,聘用有执业资格的医生和护士参与医疗。所聘人员工资、福利及各项保险金由乙方负责。

  7、乙方专科门诊需医疗广告,甲方协助办理有关手续,但广告费由乙方支付,乙方不得违规广告,否则一切责任由乙方自行承担。

  8、乙方在诊疗过程中,严格遵守甲方规章制度,服从管理,若发生医疗纠纷,甲方协助调解,乙方承担法律,经济责任。

  二、收入分配方面

  1、共同管理,独立核算。药品及其他医疗费用,由乙方承担;检查项目(包括x光、心电图、b超、检验科的全部检验项目)按甲乙双方___:___分成;水电费按实际使用面积分担,每月乙方缴纳___元;日常办公费和电话费乙方自行解决;其他费用(包括招待费、礼品费等)乙方不承担。

  2、双方协议:甲方按医疗业务总收入的___%,提取管理费(以人民币为结算货币)。

  3、甲方必须按约定方案,按时付乙方的收入,以利乙方的资金周转。若甲方超过___天不按时付款,则算甲方违约需支付乙方违约金。违约金的计算:按每天拖欠总金额的___%计算。若甲方超过___个月没有按时付款,乙方有权终止合同,取消双方的医疗合作。

  以上协议甲、乙双方共同遵守,不得无故终止。若遇政策性或不可抗拒因素和事件导致双方无法合作,可协商终止协议。互不赔偿损失,双方不承担其他任何责任。本协议未尽事宜,可另行协商签订书面补充协议,具备同等法律效力。

  本协议一式三份,甲方两份,乙方一份,有效期_____年,从____年____月____日到____年___月___日止。经双方代表签字并盖章后即生效,每份均具有同等法律效力。

  甲方:______________________________乙方:______________________________

  ______________年___________月_______日______________年_______月_______日

  医疗合作合同2

  甲方:

  地址:

  乙方:

  身份证号码:

  本着发展高新技术,造福社会的宗旨,促进医疗专科建设,提高社会效益和经济效益。甲乙双方本着互惠互利的原则,在甲方院内开展合作以下项目:

  经甲、乙双方协商一致达成如下协议:

  第一条:合作内容

  甲方同意为乙方提供诊室五间(室内设备由乙方自行购买,水电独立装电表,费用乙方承担)。其他辅助诊室由甲方提供。

  第二条:合作时间

  合作期限暂定为______年,自______年______月______日至______年______月______日。合同期满若需续签合作协议,应在本协议期满提前______个月向甲方申请,甲方应与第三方同等条件的情况下优先考虑给予乙方续签。

  第三条:资金投入

  乙方负责专科的所有投资费用共______元,并负责专科的经营管理活动,专科由乙方独立核算、自负盈亏(必须保证合法正规,并保证医疗质量)。

  第四条:盈利分配

  合作期间乙方每日营业额,甲方按______%提成。每月乙方应向甲方交纳房租、管理费共计人民币______元整(大写:______元整),每年分______次交清。协议签字生效即交前三个月的______元,第四个月交第二季度三个月的,共乙方每年需向甲方提交______元整(______万元整)外交费用。

  第五条:合作终止相关约定

  乙方如果因管理经营不善,无法维持,必须提前______个月通知甲方,但协议终止后乙方须向甲方缴纳风险押金______万元整,______个月后无医疗纠纷全额退还乙方(前遗留的医疗事故、纠纷,一切责任仍由乙方承担)。

  第六条:甲方的权利与义务

  1、负责办理有关手续(包括协作医生注册手续)。

  2、负责提供水电并安装水电表(费用由乙方承担)。

  3、负责协调院内外有关部门的关系。如乙方发生医疗事故纠纷等问题,甲方应及时派员协助解决,但由此所产生的法律和经济责任均由乙方承担。

  4、负责为乙方统一挂号、收费,挂号费归甲方所有,其余专科业务收入归乙方所有,甲方每个月______日结账。

  5、在合作期间,甲方应承诺不得开展与乙方相同科目,自然病人属乙方业务范围之内。

  第七条:乙方的权利和义务

  1、乙方负责提供专科所用的器械、药品必须符合国家医药监督管理局的有关规定要求(正规厂家,证件发票齐全)。

  2、乙方自行聘用专科医护人员,必须持有《毕业证书》、《资格证书》、《执业证书》,并在当地卫生主管部门申报注册后方能上岗,一切费用均由乙方自行承担。如果发现没有注册人员上岗,由此产生后果由乙方负责,并罚款______元/人。

  3、专科配备医技人员必须遵守医院各项规章制度,服从甲方医院的统一管理,不得损害医院形象。

  4、乙方对专科必须严格规范管理,严格遵照国家有关法律法规依法行医经营。若因违规医疗广告或发生医疗纠纷、事故,乙方应及时处理,以免扩大影响,由此产生的经济、法律责任均由乙方承担。

  5、合作期间,乙方必须配合做好医德、医风,维护整个医院的良好形象,不得包医包治的承诺,不得收受红包,不得在科室发药、收费,如果发现一次,当月罚人民币______元/次(______元整)。发现超范围看其他科室患者每次罚人民币______元整(______元整)。

  第八条:违约责任

  若一方发生违约行为,守约方可自行决定终止本协议,并有权追究违约方的法律责任和经济赔偿等。

  第九条:其他

  1、未尽事宜,甲、乙双方协商进行规定,任何一方不能单方面终止协议,如因一方面终止协议,所造成的经济损失应赔偿对方,除不可抗拒因素外。

  2、本协议一式______份,甲乙双方各执______份。经双方法定代表或授权代表签字后生效。

  甲方:

  代表:

  ______年______月______日

  乙方:

  代表:

  ______年______月______日

  医疗合作合同3

  甲方:住所:联系电话:

  乙方:住所:联系电话:

  合作的方式多种多样,如合作设立公司、合作开发软件、合作购销产品等等,不同合作方式涉及到不同的项目内容,相应的协议条款可能大不相同。

  本协议的条款设置建立在特定项目的基础上,仅供参考。实践中,需要根据双方实际的合作方式、项目内容、权利义务等,修改或重新拟定条款。根据《民法典》及有关法律法规的规定,本着公平、公正、诚实守信的原则,经甲乙双方协商一致,共同签订并履行本合同所列条款。

  一、合作内容

  1、医疗疗医疗内医疗疗资源共享。大型设备共享,医疗内拥有的直线加速器、C等大型医疗疗设备和特殊检查项目,各医疗院可共享;在符合质量控制标准的情况下实行检查、检验结果互认,逐步建立各种临床检验、功能检查及特殊检查项目申请和检查报告医疗制度,共同建立网络数据信息平台,实现信息共享;院内制剂在医疗内可流通使用。医疗院后勤服务可统一管理,以降低成本。

  2、医疗疗医疗内医疗疗技术人员根据医疗疗需要合理流动,在医疗广泛开展多点执业。核心医疗院要根据成员医疗院需求确定技术人员支援基层医疗院,按照定医疗院、定人员、定期限、定目标四定原则落实好对口支援工作。核心医疗院技术人员到基层帮扶时应给予优惠政策,同等条件下可优先晋升职称,并按国家有关要求予以相应的补贴。

  3、医疗疗医疗内各级医疗疗机构间会诊程序可参照院内会诊程序管理,各医疗院要充分利用远程医疗疗会诊系统,开展远程会诊和远程教育服务。

  4、医疗要认真落实双向转诊制度,严格按照医疗院级别和执业范围收治病人。核心医疗院和其他三级医疗院成员要将术后恢复期患者、康复患者和慢性病患者如普通高血压、糖尿病、陈旧性心梗、脑梗塞稳定期、癌症术后等患者转到二级医疗院治疗,逐步提升转诊率。医疗要逐步完善下转病种类别、指征、分级诊疗指南和标准,医疗信息化为平台,争取实现信息资源共享。

  5、医疗疗医疗核心单位要利用科研优势积极联合并指导成员单位开展临床科研工作;优先安排成员单位管理干部来挂职交流学习和技术人员进修学习,并给与适当的费用减免;积极举办各类学术交流会议,提高成员单位的整体医疗疗技术和管理水平。

  二、共同职责

  应明确约定合作各方的权利义务,以免在项目实际经营中出现扯皮的情形。

  再次温馨提示:因合作方式、项目内容不一致,各方的权利义务条款也不一致,应根据实际情况进行拟定。

  1、遵守国家法律法规和理事会章程,执行医疗疗技术操规范。

  2、制定工作计划,签订协作协议。

  3、提高服务质量,控制医疗疗费用,控制指标达标。

  4、保障医疗疗安全,减少医疗患矛盾,医疗疗纠纷次数逐年减少。

  5、实施分集医疗疗,构建服务体系。

  6、加强医疗德医疗风教育,提升群众满意度,满意度测评逐年提升。

  三、核心成员单位职责

  1、充分发挥核心成员作用,对医疗各成员单位提供全力技术。支持和对口帮扶,使各成员单位充分享受到加入医疗院医疗疗医疗的各种实惠。

  2、指导成员单位重点学科建设,指定科室及专家对成员单位进行一对一帮扶,帮助成员单位________年内发展一个重点学科;开展多点执业及双向转诊。

  3、利用科研优势积极联合并指导成员单位开展临床科研工作。

  4、利用仪器设备优势为成员单位提供优质检查、优先服务。

  5、对成员单位转送至核心医疗院的急危重症患者实行绿色通道制度。

  6、优先为成员单位业务骨干提供技能和技术培训,每年不少于_______名

  7、优先接收成员单位管理干部来院挂职交流学习,每年不少于_______名。

  四、合作期限本协议:自________年____月____日起至________年____月____日止,有效期限为________年,期满后,合作双方可协商续签。

  五、违约责任

  合同的约定虽然细致,但无法保证合作方不违约。因此,必须明确约定违约条款,一旦一方违约,另一方则能够以此作为追偿依据。合作方如有一方违反本协议,则其他方有权取消与违约方的合作并追究违约方的一切经济法律责任。

  六、其他事项

  1、本协议经双方代表签字盖章后生效,协议中如有未尽事宜,由双方共同协商解决并签订补充协议。

  2、本协议一式_______份,甲、乙双方各持_______份,自签署之日起生效。

  甲方(签字):签订地点:________年____月____日

  乙方(签字):签订地点:________年____月____日

  医疗合作合同4

  甲方:

  乙方:

  为了推进医院的发展,改善医院泌尿外科诊疗设备,提高诊疗水平,扩大新技术的应用和医疗服务范围,给患者创造一个良好的专科治疗康复环境,解除广大患者的疾苦。经双方协商,在共同发展的基础上决定由乙方投资医疗诊治设备和技术,和甲方合作开设碎石科,开展体外碎石及配套服务业务。经双方友好协商达成如下协议:

  一、合作管理期限。

  1.合作管理方式为:甲方提供经合法审批的医疗范围及场所,乙方提供具体的管理模式。

  2.合作期限:自20xx年12月1日至20xx年11月30日,到期后乙方有合作优先权。

  二、甲方的权利与义务。

  1.负责病人的挂号收费,为碎石科提供病历本、处方、检查申请单、工作服、药袋等日常工作所需的医院通用消耗品。

  2.保证正常业务工作的顺利发展,保障碎石科的正常工作秩序。

  3.提供两间总面积不小于50平方医疗工作场所并配套供水供电。

  4.协调办理合作项目的审批相关手续,以及相关管理当局的关系。

  5.在合作期间,碎石科属本院科室,由甲方统一行政管理,享有同其他科室同等的权利(如农保、医保等)。患者需要报销农村合作医疗、医保的,甲方应积极配合办理报销手续和报销金额。

  6.按期履行合同要求支付乙方的经营收入。

  7.合同期内不再购买同类设备,不得开设相同科室。

  8.必须协调处理合作项目产生的医疗纠纷,费用由乙方全额承担。

  9.甲乙双方合作期间一视同仁,全院一体化,甲方医护人员必须配合乙方医护人员正常接诊,碎石范围的病人必须在本院处理,不得往外院送。

  三、乙方的权利与义务。

  1.负责科室专科业务的推广及广告宣传。

  2.负责科室内部管理和日常事务。

  3.负责购买科室医疗设备、提供技术指导和设备维护,并全额承担费用。

  4.按期取得应得的经营收入。

  5.科室人员由乙方聘用,工资由乙方全额承担,工作人员须有执业证及资格证等,本科室工作人员不得做与本科室无关的业务。

  6乙方必须遵守医院各项规章制度,维护和塑造医院的.良好形象。

  7.乙方经济独立核算,在经营过程中自负盈亏。

  四、收入分配。

  1.碎石科产生的碎石费、再次碎石费、碎石材料费,10%归甲方所得,90%归乙方所得。

  2.碎石科产生的影像科检查费、化验费,60%归甲方所得,40%归乙方所得。

  3.碎石科产生的药挂号费注射费观察费床位费,80%归甲方所得,20%归乙方所得。

  4.合作期内碎石科的收入单独核算,每月由乙方派员协助核算和结算,并在第二个月的前五个工作日汇入乙方指定账户。

  五:本协议一式两份,甲乙双方各持一份,经双方盖章签字后生效。本协议未尽 事宜,由双方再协商解决。

  甲方:(盖章) 乙方:(盖章)

  代表:(签字) 代表:(签字)

  年 月 日

  医疗合作合同5

  甲方:

  住址:

  乙方:

  法人代表人:

  单位住址:

  甲乙双方在平等、资源的基础上,依据【中华人民共和国合同法】等相关规定,现订立如下合作协议:

  一、合作内容:

  甲方向乙方提供用于治疗风湿、类风湿、腰间盘突出的中草药配方和治疗技术,用药及治疗按疗程计算,每两个月为一疗程。

  二、甲方的权利及义务

  1.甲方应保证按照乙方的要求按时提供中草药配方中需要的中草药和治疗技术。

  2、甲方应为乙方提供符合国家相关标准的中草药和治疗技术,如果患者因使用甲方提供的药品和治疗技术产生医疗纠纷,由甲方承担相应的法律后果,但因乙方自身原因导致与患者发生医疗纠纷的,由乙方承担相应的法律后果。

  3、甲方在乙方为患者提供药物及治疗期间,甲方应为乙方所服务的患者提供咨询服务。

  三、乙方的权利及义务

  1、乙方应当保证按照甲方提供的药物及治疗方法为患者治疗,在治疗期间尽职尽责,确保甲方提供的药物及治疗方法达到最好的治疗效果。

  2、乙方应在甲方供货后无条件按照约定的价格和付款期限履行给付义务。

  3、如因患者使用甲方提供的药物及治疗技术产生医疗纠纷,乙方应当协助甲方处理医疗纠纷。

  4、乙方在履行给付款义务后,甲方应当为乙方出具收款凭证。

  四、价款及给付方式

  1、甲方为乙方提供的中草药及治疗技术按照疗程计算价款(每个疗程为两个月),甲方为乙方提供单人每疗程的中草药及治疗技术价格为人民币1200 元。

  2、在甲方为乙方提供中草药及治疗技术后,双方每月的28号结账,通过现金方式结算一次。按营业总数百分之六十计算返给甲方。

  五、争议解决方式

  如甲乙双方在合作期间产生争议,双方应通过协商解决。协商不成,可以向原告所在地人民法院提起诉讼。

  六、本协议未尽事宜,双方可另行达成补充协议,补充协议同本协议具有同等效力,补充协议与本协议如有不一致,以补充协议为准。

  七、本协议一式两份,双方各执一份,具有同等效力。

  甲方(盖章):

  乙方(盖章):

  法定代表人:

  签约时间:

  医疗合作合同6

  甲方:

  地址:

  乙方:

  地址:

  为充分发挥_______医院卫生资源优势,确保乙方员工诊疗、抢救及时有效,经双方共同协商,就医疗服务合作达成如下协议:

  一、乙方确定甲方为医疗挂靠单位,甲方为乙方人员的门诊、住院、紧急救治和体检等提供便利条件。

  二、乙方人员到甲方就诊,可根据需要选择在普通门诊、专家门诊就诊或致电预约特需门诊和住院治疗。专家门诊(特需门诊)挂号处电话______。

  三、乙方人员若需要紧急抢救,可直接拨打甲方电话_______;甲方急诊科接电话后按_______市120急救规定派出人员及救护车进行急诊急救工作(如有特殊情况应与致电人联系),急诊出车费用按规定收费标准执行。无生命危险的伤员,乙方自送时,应与甲方急诊科联系,便于做好急救的准备。

  四、为了伤员能得到及时、有效地救治,甲方根据乙方的需要派专家给有关人员传授常规的急救常识,授课劳务费由乙方支付,乙方在每次急救时安排好救护车的进出路线。

  五、甲方在诊疗中应坚持合理检查,合理用药,执行______省物价局和_____省卫生厅共同定制的医疗服务价格标准,协助乙方控制非必需的医疗费用开支,并提供相应的资料以供报销。

  六、费用结算方式。双方以人民币形式结算。乙方每发生一例医疗费用(门诊/住院)即以现付的形式结清。

  七、以上如有不尽事宜,由双方协商解决。

  八、本协议一式两份,双方各持一份,自甲方乙双方法定代表或授权代表签字盖章之日起生效。有效期____年。

  甲方:

  签约代表:

  日期:

  联系人:

  联系电话:

  乙方:

  签约代表:

  日期:

  联系人:

  联系电话:

  医疗合作合同7

  甲方:______________________________乙方:______________________________

  经双方友好协商,甲、乙双方共同组建_______街_______社区卫生服务站口腔科(以下简称口腔科)由乙方负责管理与运营,甲、乙双方就合作事宜达成如下意向:

  一、 合作目标

  根据双方的实际情况及需求,本合作协议将采取目标责任制管理模式,乙方协助甲方进行科室管理,负责口腔科部分医务人员岗前及在岗培训,承担医疗设备投入、市场营销推广、企划宣传费用及合作后的装修经费。甲方负责医疗的控制管理。通过双方共同努力逐步将 _______街_______社区卫生服务站口腔科建成_______街地区具备良好品牌及实力的口腔科诊疗中心;

  二、 合作范围

  口腔医疗

  三、 投资方式与资金来源

  在现在口腔科门诊的基础上,由乙方投资拓展医疗业务,改造装修现有科室;产生更大的社会效益和经济效益。以上所需资金由乙方出资投入,预算约为_______万元,其中设备投入_______万元,其他_______万元。

  四、 甲方责任和义务

  (一)甲方提供医院二楼现有口腔科诊室和口腔科所需,水、电设施等。甲方负责乙方的水电费及其他费用,甲方不得以任何名义向乙方收取费用。

  (二)根据口腔科工作需要,被聘用的非甲方医务人员由口腔科发放工资、奖金;被聘用的甲方医务人员由口腔科发方奖金,工资、人事关系仍由甲方负责。

  (三)甲方负责办理物价申请,经费由乙方负责,征得甲方同意后,乙方可在院内制作宣传栏、标牌以及印制专科宣传资料并对外宣传。

  (四)甲、乙双方必须共同保证管理经营的口腔科的独立性,除口腔科以外其他科室不得以任何形式接诊口腔科诊疗范围内病源甲方在一楼处提供宣传位,为二楼口腔科进行行医指向及宣传。

  (五)甲方对口腔科的医疗新技术、管理模式,经济运行情况等严格保密。

  五、乙方的责任和义务

  (一)乙方根据实际所需投资购买口腔科所需的医疗设备,并负责设备的管理、维修、保养。

  (二)征得甲方同意后,乙方可对口腔科门诊及可以使用的闲置房屋进行装修、改造。

  (三)乙方根据业务需要,开拓市场、制订对外宣传计划,所需费用由乙方承担,宣传材料需经甲方审定同意。

  (四)口腔科医、技、护等人员若短缺,由口腔科招聘,列入甲方招聘人员管理,工资、奖金等费用由口腔科承担。所需医务人员应具有相应的执业资格,并向甲方提供身份证、执业证、职称证的复印件等材料,由甲方医务处、护理部审核并备案。如现有职工不服从口腔科管理,由口腔科另行安排工作。

  (五)口腔科若发生医疗纠纷和差错。由乙方出面按医院的相关程序进行调解和处理,并征得甲方同意,所造成的经济损失列入口腔科成本。

  (六)乙方在管理口腔科期间,所有收入必须经过甲方收费系统收入口腔科,乙方不得以口腔科或其他形式进行私自收费。

  六、本合同未尽事宜,由甲、乙双方协商解决。本合同及附件经双方签字、盖章后具有同等的法律效力。

  七、本合同签字后,双方合作依此合同书各条款实施。本合同修改、变更、补充条款等,经双方签章后具有同等的法律效力。

  甲方:______________________________乙方:______________________________

  ______________年___________月_______日______________年_______月_______日

  医疗合作合同8

  甲方:

  代表:

  地址:

  电话:

  乙方:

  代表:

  地址:

  电话:

  为促进医疗技术的发展,甲方经友好协商,就甲乙双方开展医疗产学研技术合作,达成本协议。

  第一条、合作内容

  乙方向甲方开放相关的实验仪器设备及图书资料,优先向甲方转让科技成果,帮助甲方解决医疗器械生产改造过程中遇到的技术难题,并根据甲方需要开展医疗器械技术开发和技术服务。

  第二条、双方责任

  1、乙方根据甲方企业对医疗器械发展的需要,对具有前瞻性和应用价值的研究课题,甲、乙双方组成联合课题组进行研究攻关。

  2、在保障甲方生产有序进行的前提下,甲方依据相关计划安排,为乙方师生提供专业参观、实习、见习和科研试验的条件。乙方创造条件开设与甲方医疗器械生产实际需要有关联的专业和专业方向。

  3、乙方根据甲方需要,为甲方定向培养本科生,学生在假期可到甲方实习,毕业后,甲方按择优录取的原则优先加以录用。

  4、甲乙双方本着人才资源共享的原则,开展人才交流:甲方选派科技专家为乙方学生授课、指导生产实习和毕业设计;乙方选派科技专家帮助甲方开展科学研究和生产管理活动。

  5、甲乙双方开展其他有利于双方发展的交流活动。

  第三条、本协议有效期

  自______年______月______日至______年______月______日,若有变动可由双方协商修订。

  第四条、保密约定

  双方将严格执行产品、技术等科研成果的商业保密,在合作协议终止后的______年内,双方仍有责任遵守对涉及对方产品和科研成果的技术、文档、数据和有关信息不作为商业目的的转让。

  第五条、违约责任

  1、甲方和乙方应正当行使权利,履行义务,保证本协议的顺利进行。

  2、任何一方没有充分、及时履行义务的,应当承担违约责任;给其他方造成损失的,应赔偿其他方由此所遭受的直接和间接经济损失。

  第六条、争议解决

  协议有效期内,若双方发生任何争议,应本着相互谅解、互惠互利的原则协商解决。如果协商不成,双方可向______方所在地人民法院诉讼。

  第七条、其他

  1、本协议一式______份,双方各保存______份。

  2、协议中未尽事宜,由双方协商解决。

  甲方(签章):

  代表人(签字):

  ______年______月______日

  乙方(签章):

  代表人(签字):

  ______年______月______日

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