随着法律知识的普及，合同对我们的帮助越来越大，签订合同也是避免争端的最好方式之一。拟定合同的注意事项有许多，你确定会写吗？以下是小编整理的2022劳务派遣合同样本，仅供参考，大家一起来看看吧。
劳务派遣合同样本1
甲方：_________________________
法定代表人：___________________
地址：_________________________
电话：_________________________
传真：_________________________
邮政编码：_____________________
乙方：_________________________
法定代表人：___________________
地址：_________________________
电话：_________________________
传真：_________________________
邮政编码：_____________________
甲乙双方按照中华人民共和国有关法律，根据平等互利原则，经友好协商，就甲方向乙方派遣员工事宜达成如下协议：
第一章 派遣与借用
第一条 派遣系指甲方按照本合同约定，将与甲方建立劳动关系的人员派往乙方工作的行为。
第二条 借用系指乙方按照本合同约定，从甲方借调人员到乙方工作的行为。
第三条 甲方根据乙方的要求向乙方派遣员工，乙方须按照约定向甲方支付借用费。
第四条 员工与甲方为劳动关系，与乙方为劳务关系。员工的工作地点、岗位、方式由乙方根据业务需要确定。
第五条 借用费系指乙方借用甲方员工的费用，包括：
（一）支付员工的工资。
（二）支付员工的社会保险、住房公积金费用。
（三）甲方为派遣员工提供商业保险、福利的费用。
（四）甲方对派遣员工的管理、经营成本及承担的企业税收等费用。
第六条 甲方派遣人员的姓名、聘用职务、借用费及其组成在附件1中约定，附件1为本合同不可分割的组成部分。
第二章 甲方的义务与权利
第七条 甲方承担下列义务：
（一）根据乙方的要求推荐人选，与乙方决定借用的人员或乙方直接选定的人员签订《派遣员工劳动合同》。
（二）教育派遣员工遵守中华人民共和国法律、法规和规章。
（三）教育派遣员工遵守乙方的工作制度，保守乙方的商业秘密。
（四）从借用费中支付派遣员工的工资和应得收入。
（五）在乙方支付借用费后，依法承担派遣员工的社会保险、住房公积金及福利费用，其中福利及医疗保险部分内容的具体实施按照本合同及其附件条款、甲方有关派遣员工福利待遇、医疗费用报销的规定执行。
（六）为派遣员工提供附件2中双方确定的服务内容。
（七）听取乙方意见和建议，不断改进工作。
第八条 甲方享有如下权利：
（一）如遇特殊情况，甲乙双方不能达成一致意见时，甲方有权撤回出去的派遣员工和解除本合同，但是应提前30天以书面形式通知乙方和派遣员工（派遣员工在试用期内除外），同时甲方按下列方式向乙方一次性支付补偿费：
派遣员工被派遣时间每满一年，补偿费为一个月的借用费，不足一年的部分按一年计算。补偿费以派遣员工被撤回当月的借用费为计算标准。
（二）甲方有权对乙方违反本合同有关条款或损害派遣员工合法权益的行为提出书面意见，进行交涉。乙方应在收到甲方书面意见后六个工作日内，以书面形式回复甲方。
（三）乙方若无故拖欠派遣员工的工资或借用费，甲方可随时无条件解除本合同，并向乙方追索所欠费用。
（四）派遣员工若侵害了乙方的合法权益，甲方可协助乙方追究员工的相关责任。
第三章 乙方的义务与权利
第九条 乙方承担下列义务
（一）尊重派遣员工不同的民族习惯和宗教信抑，不歧视派遣员工。
（二）为派遣员工提供符合中国政府有关劳动保护规定的工作场所和条件，确定其工作岗位和工作内容，并依法为派遣员工提供各项社会保险及住房公积金费用。否则，产生的后果由乙方自行承担。
（三）实行每天工作不超过8小时，每周工作不超过40小时的标准工时制，如遇特殊情况需派遣员工延长工作时间，乙方须依法支付加班费。
（四）为派遣员工提供差旅等补贴，具体数额由乙方决定。
（五）保证派遣员工的法定节假日休息。为借用满一年以上（含一年）的员工每年安排一次带薪休假，具体休假天数按乙方的规定执行。
派遣员工结婚时，乙方应按有关规定给予婚假3天，属于晚婚的，应再给予晚婚假7天。
（六）派遣员工患病或非因工负伤，应按照国家规定享受医疗期。医疗期内，乙方应按国家规定发给派遣员工病假工资和疾病救济费，但是最低不低于社会最低工资的80%。
女员工在孕期、产期及哺乳期内的，乙方不得降低其基本工资，但是女员工应提供合法的医生证明。
女员工怀孕不满四个月流产的，乙方应根据医务部门的证明给予15天至30天的产假；怀孕满四个月以上流产的，给予42天产假，流产假期间，其工资照发。
（七）不得解除或终止对孕期、产期、哺乳期内的女员工，以及患病或非因工负伤在规定医疗期内派遣员工的借用关系。
（八）不得解除对患职业病或因工负伤，医疗期满，经劳动鉴定委员会鉴定为完全丧失或部分丧失劳动能力的派遣员工的借用关系。
（九）派遣员工患病或非因工负伤医疗期满，经劳动鉴定委员会确认不能从事原工作，也不能从事由乙方另行安排的工作而被解除借用的，乙方应按照劳动部《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》（劳部发[1994]481号）第6条规定，向甲方支付该员工的医疗补助费。
（十）督促派遣员工遵守中国政府颁布的税收法规，依法缴纳个人所得税。
（十一）督促派遣员工办理借用期间的有关合法工作证件，依据中国的法律、法规制定乙方的规章制度，并教育派遣员工遵纪守法。
（十二）乙方因业务需要，搬迁至新办公地址时，须提前15天通知甲方，以便业务联系。
（十三）乙方因故被撤销时，须提前15天通知甲方，以便及时办理终止本合同的手续。
（十四）派遣员工若向乙方提出辞职，须提前30天以书面形式通知乙方，但是在试用期内辞职可随时提出。乙方接到通知后，应及时以书面形式通知甲方。否则，甲方按收到乙方书面通知之日计算收费截止日期。
（十五）向保险公司投保派遣员工驾驶的乙方机动车车辆损失险和第三者责任险。若乙方未投保，派遣员工驾驶乙方机动车辆发生交通事故，事故责任属于派遣员工的，由乙方赔偿损失。
本条所列第（三）、（四）、（五）项内容，乙方可以规章制度的形式作具体规定，也可与派遣员工以协议的形式作具体约定。只要不违反国家法律、法规，且送甲方备案，应以规章制度和协议为准。
第十条 乙方享有如下权利
（一）对决定借用的员工可以规定试用期，试用期限应根据借用期限确定：
1．借用期在6个月以下的，试用期不超过15日；
2．借用期在6个月以上1年以下的，试用期不超过30日；
3．借用期在1年以上2年以下的，试用期不超过60日；
4．借用期在2年以上的，试用期最长不超过6个月。
试用期内，乙方对不符合要求者，有权终止试用，但是应支付试用期的借用费（含社会保险及住房公积金费用）。试用期满，所派遣员工自动转为正式派遣员工，其借用期自试用之日起计算。
（二）在借用期内，有解除派遣员工和解除本合同的权利，但是应提前30天以书面形式通知甲方和派遣员工（派遣员工在试用期内除外），同时按下列方式向甲方一次性支付补偿费：
派遣员工借用时间每满一年，补偿费为一个月的借用费，不足一年的部分按一年计算。补偿费以派遣员工被退回甲方当月的借用费为计算标准。补偿费中包含派遣员工被解除劳动合同的经济补偿金。
（三）如派遣员工因违反中国法律、法规和严重违反乙方规定（此规定对派遣员工和甲方应该是公开的）被解除借用，乙方经征求甲方意见后可随时通知甲方和派遣员工，并可不支付补偿费。
（四）可与派遣员工另行签订个人协议作为甲方与派遣员工劳动合同的附件送甲方备案，但是该协议不得违反中华人民共和国的有关法律、法规和本合同内容。
（五）乙方有权对甲方违反本合同有关条款的行为提出书面意见，并进行交涉。甲方应在收到乙方书面意见后六个工作日内，以书面形式回复乙方。
第四章 费用及其结算
第十一条 本合同所涉及的借用费、派遣员工名单、借用时间和付费方式在本合同附件1中约定。
第十二条 乙方须于当月20日前向甲方支付月借用费、补偿费和年终附加的工资（乙方直接支付派遣员工工资的，须于当月底前向甲方支付借用费的其它部分），甲方收到后，于次月6日支付派遣员工工资。以上费用每逾期10天按1%加付滞付金。逾期30天的，甲方可视情况提出索要违约金____元，并解除或终止本合同，且不属违约行为，双方办理相应手续。
第十三条 加班、加点费用的计算方法为：
工作日加点费＝月工资÷20.92天÷8小时x实际加点时间x150%；
休息日、带薪休假日加班费＝月工资÷20.92天÷8小时x实际加班时间x200%；
法定节假日加班费＝月工资÷20.92天÷8小时x实际加班时间x300%；
第五章 争议与仲裁
第十四条 在本合同履行过程中，甲乙双方如发生争议，应通过友好协商解决。经协商后仍不能解决的，可提交有管辖权的人民法院处理。
第十五条 甲方（或乙方）与派遣员工因本合同中有关劳动纪律约定、员工工资、保险等劳动权利和义务的内容发生劳动争议，并提起劳动争议仲裁时，如争议的处理结果与乙方有利害关系，乙方有参加仲裁活动的权利和义务。
第六章 其它
第十六条 甲方为派遣员工提供的服务内容在附件2中约定，附件2为本合同不可分割的组成部分。
第十七条 本合同未尽事宜，国家
有规定的按国家规定办理，国家无规定的由甲乙双方协商解决，或签订合同附件另行约定。
第十八条 本合同在履行中，如因中国政府新颁布的法律、法规和规章造成本合同条款必须修订时，均应以新颁布的法律、法规和规章为准，由甲乙双方协商修订。
第十九条 本合同自____年____月____日起生效，有效期____年，合同期满前一个月内，如甲乙双方均未提出异议，有效期自行延长，延长期限与本合同期限相同。
第二十条 本合同分别用中文和____文写成，每种文本一式两份，双方各持中文本和____文本一份，两种文本具有同等法律效力。当两种文本出现矛盾时，以中文本为准。
第七章 双方约定的其它事项
第二十一条 双方约定需增加的内容
第二十二条 双方约定需修改或删除的本合同条款
甲方：__________________
代表签章：______________
_______年_______月____日
乙方____________________
代表签章：______________
_______年_______月____
劳务派遣合同样本2
甲方（劳动力派遣单位）：___________
法定代表人：_______________________
地址：_____________________________
乙方（被派遣人员）：_______________
身份证号码：_______________________
家庭住址：_________________________
甲方招聘并派遣乙方到____________（被派遣单位）岗位从事工作，为明确双方的权利、义务，根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》以及相关法律、法规的规定，经平等自愿、协商一致，特制定本合同，以便共同遵守。
第一条 聘用合同期为____个月。从____年____月____日至____年____月____日止。其中试用期____个月。
第二条 甲方负责为乙方核发聘用制工资、代收代缴基本养老保险、基本医疗保险、失业保险、工伤保险，并有偿提供保管人事档案。
第三条 甲方根据被派遣单位每月提供的薪酬标准，在收到被派遣单位支付的款项后____日内发放给乙方。各项社会保险费用按当地统一的标准和比例，由甲方代收代缴。
第四条 在派遣合同期内乙方应遵守国家法律、法令；服从领导，遵守用人单位的劳动纪律、职业道德和岗位职责，执行劳动安全卫生规程，提高职业技能和安全操作水平；忠于职守、履行职责、诚实可靠、作风正派、服从管理、积极完成被派遣单位分配的各项任务，维护企业利益。
第五条 乙方在被派遣单位工作期间，按岗位（工种）享受劳动保护用品待遇。
第六条 在合同期间乙方违反被派遣单位管理规章或操作规程给被派遣单位造成经济损失或损害声誉的，按被派遣单位的有关规定，由乙方负责赔偿。乙方在合同期内中遇特殊情况需解除合同时，必须提前30天以书面形式向甲方提出申请，经甲方同意，与替岗人员妥善办理交接手续并及时向被派遣单位交回设备、工具等物品后方可离岗，否则造成的有关经济损失由乙方负责。
第七条 乙方应承担保密义务，不得以任何形式向外界提供或泄露被派遣单位的商业秘密，保障被派遣单位的合法权益，维护被派遣单位的利益和社会声誉，造成不良影响的，由乙方承担责任。
第八条 乙方如因工致伤、残、亡，乙方或其家属应及时通知甲方，甲方会同被派遣单位协助乙方或其家属，按国家和当地的有关规定进行处理。
7．劳动法律法规确定的其他情形；
8．因被派遣单位生产经营等情况发生变化，业务范围缩小或取消时，被派遣单位对甲方派出人员进行精简等原因乙方不能继续工作的；
9．国家法律法规规定的其他情况。
第九条 在合同期内有下列情况之一的，乙方可单方解除合同：
1．经国家有关部门确认，被派遣单位劳动安全、卫生条件恶劣，严重危害乙方身体健康的；
2．甲方不能按照合同规定支付劳动报酬的；
3．甲方不履行合同，或者违反国家政策、法规，侵害乙方合法权益的。
第十条 甲乙双方在合同期内提出解除合同，均应提前30日书面通知对方。合同期满，合同自然终止。双方需要并愿意续签合同时，应在合同到期当月办妥续签手续。
第十一条 合同期内任何一方违反合同规定，给对方造成或损害对方声誉的，均应根据后果和责任大小予以经济赔偿。责任在乙方，除经济赔偿外，还要赔偿培训期间的一切费用。
第十二条 在履行合同中发生争议时，由甲乙双方协商解决；协商不成的，任何一方可依法申请调解、仲裁或提起诉讼。
第十三条 本合同未尽事宜，双方协商解决后可签订补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。
第十四条 本合同一式三份，甲乙双方、被派遣单位各持一份，自签订之日起生效。
甲方（盖章）：______ 乙方：（签字）____
______年____月____日 ____年____月____日
签证机关（盖章）____ 签证人（签章）____
___________年__________月______________
劳务派遣合同样本3
劳务输入单位（甲方）：
电话：
地址：
劳务派遣单位（乙方）：
电话：
地址：
户名：
开户行：
帐号：
甲乙双方经过平等协商，建立劳务派遣合作关系，乙方根据甲方要求向甲方派遣劳务人员，甲方根据生产工作需要安排劳务人员的工作。现就有关问题签订本合同：
一、劳务人员的数量、条件、派遣期、试用期和提供劳务的方式
乙方按照甲方要求从_______年_______月_______日起派遣_______名劳务人员到甲方工作，甲方安排劳务人员的具体工作，并向乙方支付劳务服务费用。派遣期_______年，试用期_______个月。
劳务人员须具备的条件：_____________________________________________________
提供劳务的方式：按照用工单位的生产需要，派遣符合条件的劳务人员。
二、劳务人员的招录与变更
劳务人员由乙方负责按照合同条款条件组织招录，也可由甲方进行推荐，按照择优的原则确定派遣劳务人员。派遣的劳务人员一经确定，甲乙双方应拟定《劳务派遣人员清单》，并签字、盖章，作为本合同的附件。甲乙双方按照本合同约定对被派遣的劳务人员进行变更的，要相应修改《劳务派遣人员清单》，并须经双方签字、盖章认可。
三、劳务合同的期限
本合同自甲乙双方签字并盖章之日起生效，至_______年_______月_______日终止。
四、费用的支付
（一）甲方向乙方支付的劳务费用包括：
1、劳务人员的劳务报酬；
2、甲方应承担劳务人员的相关社会保险费用；
3、甲方应向乙方支付的劳务派遣服务费用；
4、用于劳务人员的一次性费用：劳动合同鉴证费、劳务人员的体检费等。
（二）费用的标准：
1、劳务人员的劳务报酬标准按国家和省的规定由甲方确定，并由甲方向乙方提供劳务报酬单；
2、甲方应支付的相关社会保险费用数额按双方约定的标准由乙方书面通知甲方。
3、劳务派遣服务费标准：甲乙双方经过协商，从以下两种标准中任选一种。（√x）
（1）乙方委托甲方代发劳务人员工资，乙方收取____________元/人·月的劳务派遣服务费。（_______）
（2）若由乙方直接发放劳务人员工资，乙方收取____________元/人·月的劳务派遣服务费。（_______）
4、一次性费用标准为：劳动合同书及鉴证费用由甲方按实际发生数支付；其他一次性费用经甲、乙双方协商后由甲方承担。
每月应支付的劳务派遣服务费=当月实际使用的劳务人员数x派遣服务费标准/人·月x派遣月数
当月实际使用的劳务人员数以双方签字盖章的《劳务派遣人员清单》人数为准。
派遣期不超过半月的，派遣月数按半月计算，派遣期超过半月、不满一月的，派遣月数按一个月计算。
（三）支付方式和支付时间：
1、劳务人员的.劳务报酬，由乙方以书面正式委托形式，委托甲方代为发放；（具体操作按委托书面条款执行）或由乙方直接为派遣劳务人员发放。
2、甲方应支付的相关社会保险费用，由乙方提供缴纳清单，缴纳期限经甲方确认后，支付给乙方按期缴纳。
3、劳务派遣服务费按_______（月、季）支付，由甲方于______________将当_______（月、季）费用以转帐结算的方式支付给乙方。
4、劳动合同书及鉴证费用，由乙方开据正式单据交给甲方确认后，甲方支付给乙方。其他一次性费用，支付时间根据实际情况经双方协商后确定。
5、劳务人员个人需承担的费用，由甲方按月从劳务人员工资中扣除，并打入乙方帐户。
五、甲方权利
（一）安排劳务人员在甲方的具体工作岗位，监督、检查、考核劳务人员完成工作的情况，并负责日常管理；
（二）劳务人员有以下情形之一的，甲方应提前3日通知乙方，并于3日后退回乙方，并有权要求乙方在_______日内重新派遣符合条件的劳务人员：
1、在试用期内不能胜任甲方工作要求；
2、不服从甲方工作安排；
3、严重违反甲方劳动纪律、规章制度和工作定额任务管理；
4、工作失职，给甲方造成经济损失；
5、派遣期未满，被派遣劳务人员提出停止派遣或擅自离岗。
（三）确定和调整劳务人员的劳务报酬标准；
（四）甲方出资对劳务人员进行业务、技能培训的，甲方有权与劳务人员签订培训服务合同，约定服务期及违约责任，并书面通知乙方；
（五）对劳务人员给甲方造成的经济损失，甲方有权按有关规定向劳务人员索赔，乙方有责任给予协助；
（六）对乙方不履行合同的，甲方有权追究违约责任；
（七）法律、法规规定的其他权利。
六、甲方义务和责任
（一）对劳务人员的职业道德规范、工作任务、技能培训、应达到的工作要求、应注意的安全事项、应遵守的各项纪律等履行告知、教育、管理督查的义务；
（二）为劳务人员提供必需的劳动条件、劳动工具和业务用品，以及符合国家规定的劳动安全卫生设施和必要的劳动防护用品；
（三）若乙方委托甲方代发工资，甲方应按乙方出具委托书要求代为发放劳务人员的劳务报酬和扣缴个人社会保险费用以及个人应承担的其他费用等；
（四）凡甲方要求在本合同第五条第二款情形之外停止派遣或更换劳务人员的，应提前_______日书面向乙方提出，乙方同意后，方能停止派遣或更换劳务人员。
（五）劳务人员发生工伤事故时，甲方应立即通知乙方，并负责做好现场处理工作和协助乙方按《工伤保险条例》规定处理。
（六）按时足额支付乙方的劳务费用。
七、乙方的权利
（一）对甲方不履行合同的，有权追究违约责任；
（二）依法维护劳务人员的合法权益；
（三）法律法规规定的其他权利。
八、乙方的义务和责任
（一）与劳务人员建立劳动关系，签订劳动合同，并进行鉴证，并负责劳动合同的管理工作。
（二）按合同条款规定派遣符合条件的劳务人员到甲方工作。对于甲方按本合同第五条第二款要求停止派遣并退回乙方的劳务人员，乙方应予接收并负责处理与劳务人员之间的劳动关系，同时按照甲方要求及时派遣符合条件的劳务人员到甲方工作。
（三）负责劳务人员档案管理，负责建立、接转劳务人员档案。
（四）负责为被派遣劳务人员办理社会保险。
甲方应支付的相关社会保险费用标准由乙方按相关规定计算并书面通知甲方。乙方为劳务人员所缴纳的各项社会保险费用的有效单据应复印一份给甲方。
（五）劳务人员发生工伤事故的，乙方接到甲方通知后，按《工伤保险条例》妥善处理，并负责办理申报和理赔事宜。
（六）对劳务人员给甲方造成的经济损失，乙方应积极协助甲方对劳务人员进行索赔。
（七）乙方应定期或不定期到甲方，了解劳务人员的思想动态、工作表现、遵纪情况以及对乙方的合理要求，乙方尽力提供最佳服务。
九、合同的变更、解除、终止和续订
（一）甲乙双方应共同遵守本合同的各项条款。在合同履行期间，未经对方同意，任何一方不得变更或解除；若一方因国家重大政策改变或不可抗力等因素不能履行合同，应及时通知对方，双方通过协商，对合同进行变更或解除。
（二）本合同期满前_______日，甲乙双方应就本合同是否终止或续订进行协商，并按协商结果办理终止和续订合同手续。如不及时办理终止或续订手续，合同终止后，甲方仍继续使用被派遣劳务人员，则视为续订同一期限的派遣协议，甲乙双方应当及时补办派遣协议手续。
十、其他
（一）未尽事宜，法律、法规有规定的，按照相关规定办理无规定的，由双方协商解决。经双方协商一致对本合同进行修改、补充达成的补充协议与本合同具有同等效力。
（二）双方在履行合同时发生争议，应本着实事求是的精神友好协商解决；协商不成，可向甲方属地仲裁机构提起仲裁或向甲方或乙方属地人民法院提起诉讼。
（三）本合同正本一式_______份，甲乙方各执_______份。
甲方：________________________乙方：________________________
法定代表人/授权人签字：_______法定代表人/授权人签字：_______
甲方盖章：____________________乙方盖章：____________________
日期：______年______月______日日期：______年______月______日
劳务派遣合同样本4
甲方：____________
乙方：____________
根据《中华人民共和国劳动法》和有关规定，甲乙双方经平等协商一致，愿签订本合同，共同遵守本合同所列条款。
一、劳动合同期限
第一条本合同劳动期限__________年_____月_____日至_____年_____月_____日。
二、工作的内容
第二条甲方同意根据乙方工作需要，派遣人员_____名担任__________工作。
第三条甲方所派遣人员应遵守乙方依法制定的规章制度，服从乙方的管理。
三、劳动保护和劳动条件
第四条乙方负责对甲方进行职业道德、业务技术、劳动安全、劳动纪律和甲方规章制度的教育。
第五条乙方承担甲方派遣人员（本市外）入店车费，负责工作期间住宿。
四、劳动的报酬
第六条乙方每月______日以人民币形式支付甲方所派遣人员工资月____________元。
第七条有下列情形之一的，甲乙双方要应变更劳动合同并及时办变更合同手续。
1、甲乙双方协商一致的；
2、立本合同所依据的客观情况发生重大变化，致使本合同无法履行的。
五、当事人约定的其他内容
第八条乙方同意付甲方准备金（月总工资的20%）______元，准备金由乙方提供派遣计划的同时交付，准备金计入首月工资内。
第九条甲方所派遣人员有下列情形之一，乙方可以解除本合同：
1、在试用期间被证明不符合录用条件的；
2、严重违反劳动纪律和规章制度的；
3、严重的失职、营私舞弊，对于乙方利益造成重大损害的；
4、被依法追究刑事责任的。
第十条双方解除合同应提前30天通知对方、双方当事人在合同期满30日内可向对方续订合同。
六、违约的责任
第十一条甲乙双方必须严格履行劳动合同，除遇有特殊情况，经双方协商一致不能履行劳动合同的有关内容外，任何一方违反合同给对方造成经济损失的，应根据其后果和责任大小，给对方赔偿经济损失。赔偿金额按有关规定或实际情况确定。
七、劳动的争议处理及其它
第十二条 双方因履行本合同发生争议，当事人应当自劳动争议发生之日起，60日内向劳动争议仲裁委员会申请仲裁。当事人一方也可以直接向劳动争议仲裁委员会申请仲裁。
第十三条 本合同未尽事宜或与今后国家、市人民政府有关规定相悖的，按有关规定执行。
第十四条 本合同一式两份，甲乙双方各执一份。
甲方（盖章）：_________ 乙方（盖章）：_________
日期：_________________ 日期：_________________
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