（______）___字第___号
根据______单位证明，兹证明______（男或女，______年______月______日出生，现住______国）的父亲 ______和母亲______的年收入为人民币___元，家庭所需扶养人口为______人（或家庭人均年收入低于人民币___元）。
中华人民共和国___省___市（县）公证处
公证员：____________________（签名）
__________年__________月__________日
注：本公证书适用于自费留学生申请减免学费。
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