编号：_________
甲方（养老院）：_________
法定代表人：_________
住所地：_________
电话：_________
乙方（入住老人）：_________
姓名：_________
年龄：_________
性别：_________
身份证号：_________
原单位：_________
丙方（亲属或本市担保人）：_________
亲属姓名：_________
与入住人的关系：_________
工作单位：_________
身份证号：_________
住所地：_________
联系电话：_________
担保人姓名：_________
协议总则
一、为满足老年人安度晚年的实际需要，实现“老有所养、老有所乐、老有所医、老有所学”，人人共享社会进步的成果，切实保护老年人的合法权益，为老人营造温馨、舒适的生活环境，充分体现党和政府对老年人的关怀，体现全社会对老年人的关心，各方遵循《民法通则》、《老年人权益保障法》、《老年福利机构基本规范》、《养老机构管理办法》及国家其他法律法规，经平等协商，签订本协议。
二、各方签约表明：
甲方对乙方已进行体检，确信可以为乙方提供约定服务，并接受本协议的约束。
乙方对甲方提供服务的宗旨、内容、性质、工作流程及责任已充分了解，自愿接收甲方提供约定的服务，自主签约并接受本协议的约束。
丙方对甲、乙双方已有充分的了解，对乙方承担连带责任。
三方均确认，协议内容已仔细了解，对各方的情况均已了解并理解己方的权利和义务。
三、情形变迁时，得订立补充协议。
任何一方认为有必要，可订立补充条款。
协议分则
一、甲方的基本权利和义务
1．提供与资质等级相应的服务设施和活动场所，生活起居、文化娱乐、康复训练、医疗保健等服务设施配套。配备与服务规模相适应的具有专业知识、技能的医疗护理人员和服务人员（无医务室的应有与其签约的专业医院负责老人疾病的诊治）。老人居室及文化娱乐活动场所的使用面积不低于部颁《规范》，为老人提供的生活设施和用品须是安全可靠的。有完善的管理规章和服务流程。提供住宿条件及日常生活措施，保障乙方生活环境舒适、洁净；
2．生活照料的义务。按照入住老人的身体状况（自理、介助、介护）提供相应的服务，注意营养，根据老人的需要或遵医嘱合理配餐，对生活不能自理的老人要喂水喂饭。要及时清扫房间，保持室内洁净。定期帮助老人洗澡、理发，修剪指甲，更换衣物。照顾乙方的日常生活起居及一日三餐，实行科学配餐以满足老年人所需的营养均衡；
3．医疗护理的义务。基于保护入住老人生命权和健康权的需要，对偶患疾病或常年卧床的老人要尽到诊治护理的义务，严格执行康复计划。老人突发疾病，须尽快通知其亲属或单位，说明病情，提出治疗方案。对需抢救的，要先行抢救。对介护老人制定护理方案并严格实行程序化个案护理。服务人员24小时值班，保障老人生命财产安全，防止老人意外伤害。对于潜在的危险和可能造成老人伤害的，养老机构有告知和警示的义务；
4．满足老人精神文化生活需要的义务。经常组织老人进行必要的情感交流和社会交往，开展文体活动，对老人进行保健知识教育，帮助老人树立健康向上的老年价值观。帮助老人进行心理调适和处理好老人之间的关系；
5．对乙方需要的其他服务，由本协议三方另行补充并作为本协议附件。
二、乙方的基本权利和义务
1．遵守规章，接受管理。入住前要如实向养老机构反映老人的`情况，如脾气秉性、既往病史等，入住后要自觉遵守养老机构的规章制度，接受管理，爱护公物，外出要请假。老人之间要搞好团结。
2．遵医嘱。医疗护理及康复训练的效果取决于双方的共同配合，因此入住老人须按要求接受医疗护理及康复训练，还应在患病治疗期间遵守医嘱，配合治疗。
3．及时交纳费用。对偶发性费用如治疗、抢救费用等应随时结清。
4．乙方外出时应在甲方设定登记处进行登记或有丙方陪同。
5．家属及单位应经常与老人沟通，保持联络，满足老人的精神需求。家庭及单位地址、联系方式变更时，应及时通知养老机构，否则，应承担由此引起的一切后果。
三、丙方义务
1．丙方应保证至少_________星期探视乙方一次，否则，除非乙方明确反对，丙方应向甲方支付违约金_________元。
2．丙方应积极配合公寓做好工作，使乙方心情舒畅。
3．丙方未经甲方同意不得随意进入用餐和为乙方选餐。
4．丙方如带乙方外出，所造成一切病情及事故，甲方不负责任。
5．丙方对乙方原因造成的损害负有连带赔偿责任。
四、三方安全义务
1．甲方在楼前设置门卫，外人入内均需登记，即使乙方亲自带入，如甲方认为需要仍可要求登记；
2．乙方的房间属于私人空间，除非甲方提供的设施状况不良造成的伤害，甲方不承担责任；
3．在丙方或乙方其他亲属探视期间，甲方不对乙方在这期间的非他人故意伤害承担责任；
4．未经甲方同意，乙方不得擅自在房间内装置其他设备；
5．乙方在发生如下情况时，均须向甲方及时说明并服从甲方安排，否则甲方对可能的伤害或损失不承担责任：
（1）在房间内保管贵重物品；
（2）会见可能有纠纷的客人；
（3）认为自身安全受到他人威胁；
（4）对自己的疾病及需要的护理内容，说明范围并不限于入院前查体的结果；
（5）服用自带药品、食品或使用自备小物品时有疑问；
（6）对于某种器材或设备的使用方法不明；
6．甲方保持文体活动器材及路面状况良好，并在可能有危险性的区域设置警示标志；
7．甲方为乙方安全，有权劝阻乙方参与某项文体活动或服务，如乙方坚持参与，须乙方及丙方的共同同意；
8．甲方定期组织乙方查体，乙方对拒不参加的后果负责；
9．乙方突发传染性疾病，应听从甲方安排；
10．在乙方需送医院就诊时，甲方应通知丙方，并协助丙方办理有关手续。但如因丙方懈怠造成乙方病情加重，甲方不承担责任；
11．乙方在甲方入住期间病情加重或新发疾病，甲方采取急救措施并通知丙方，丙方应急时赶到。否则，甲方不承担责任；
12．非甲方原因突发停电造成意外，甲方不承担责任。
13．乙方已达到不能自理者，丙方应及时联系转院或甲方协助联系转院。仍坚持留在甲方处发生意外，甲方不承担责任。
五、服务费用
乙方需按双方约定的时间向甲方缴纳有关费用。缴纳地点：_________。
1．乙方需向甲方支付如下固定费用：
（1）床位费每月_________元；
（2）伙食费每月_________元；
（3）冬季取暖费每月_________元；
（4）缴纳押金_________元。
（5）电费（指自带家用电器并经同意者），根据家电功率核定每月的收费。
（6）其他约定的服务收费计_________元。
（7）每月交纳的费用，如乙方原因不在寓内住宿连续_________天以上不在养老院内就餐，餐费按天退还，床位费不予退还。
2．固定费用按月收费须由乙方在费用发生_________日前支付，乙方也可与甲方协商其他付费办法；
3．乙方使用甲方提供的医疗服务所产生的医药费用，按实际发生额随时收取；
4．乙方损坏甲方物品，应照价赔偿；
5．乙方必须遵守甲方的各项规定和制度；
6．在以下情况下发生的费用或赔偿，由乙方负担：
（1）医疗费用；
（2）丧葬费用；
（3）违反己方义务，造成自身或他人伤害或损失；
7．丙方对须由乙方负担的费用或赔偿负有连带责任。
协议附则
一、单方协议解除
1．以下情况下甲方可解除协议：
（1）甲方认为乙方的病情发展超出了甲方的护理能力；
（2）乙方患传染病、精神病；
（3）乙方有过度暴力、自残、盗窃、诈骗倾向或其他严重不良嗜好，并有多名老人投诉；
（4）乙方涉案刑事犯罪；损害社会公共利益；
（5）乙方未按时缴纳有关费用或赔偿金；
（6）乙方不遵守甲方规章，对甲方工作产生严重干扰。
2．如甲方违反本协议中的甲方义务，乙方可解除协议；
3．任何一方解除合同，须至少_________个月前通知对方；
4．合同解除后，甲方应按规定退还尚未发生但已预缴的费用；
5．如乙方因其他原因解除合同，已交费用不予退还；
6．合同解除，并不影响甲方向乙方要求支付按《协议费用》一节发生的赔偿金。
二、违约责任
除本协议已明确约定违约责任的条款外，违约方应支付给对方违约金_________元，因违约给对方造成损失的，应承担赔偿责任。
三、解决争议的办法
各方在履行本协议过程中发生纠纷时，由当事人协商解决，协商不成的，依法向甲方所在地人民法院起诉。在协商和诉讼期间，各方仍需履行本协议。
四、其他条款
1．协议一式三份，甲乙丙三方各执一份，同等效力；
2．本协议未尽事宜，由各方协商，另订补充条款。
五、补充条款
_________。
甲方（盖章）：_________ 乙方（签字）：_________
法定代表人（签字）：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
委托人（签字）：_________
丙方（签字）：_________
_________年____月____日
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