姓名 性别 年龄 班级 申请处分名称 留
校
察
看
处
分
原
因 留
校
察
看
保
证
书 本人保证留校察看期间，将严格要求自己，服从学校老师管理，遵守学校各项规章制度，若今后再发生迟到、旷课等其他违纪现象，自愿接受学校作开除学籍处理。
学生签字：
年月日 家
长
意
见
家长签字：
年月日 班
主
任
意
见
签字（章）：
年月日 学
生
处
审
核
意
见
学生处签字（章）：
年月日 备
注
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