我是 级 班学生 ，因 需休学，休学时间由 年 月 日至 年 月 日止。并作出以下保证：
一、 保证按时返校，如不按时返校，按自动退学处理。
二、 保证按时办理销除休学手续。从休学之日起至返校办理销除休学手续止，所发生的一切事情由本人及监护人承担，与学校无关。
三、 休学期间保持手机畅通(写下手机号)。
四、 离校后立即返家，往返途中人身安全与财产安全问题与学校无关，由本人及监护人承担。
五、 休学期间耽误学习课程和任何集体活动、包括未考试耽误本人领取毕业证等问题，由本人及监护人承担，与学校无关。
请假人、保证人 ：
日期 ： 年 月 日
本人电话 ：
家长电话 ：
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