学校的保证书

2021-04-28 保证书

  在生活中,保证书有着举足轻重的地位,有效的保证书只能基于自己有权处分的物进行处分,不能因此侵犯他人的合法利益。其实写保证书并没有想象中那么难,以下是小编整理的学校的保证书,欢迎大家分享。

学校的保证书1

  为切实加强教师职业道德建设,规范学校办学行为和教师职业行为,深入治理在职教师有偿补课的问题,根据《教育法》、《教师法》、《教师资格条例》、《中小学教师违反职业道德行为处理办法》、《山东省教育厅关于大力开展师德教育禁止中小学教师从事有偿家教的通知》、《山东省对违规从事普通中小学办学行为责任追究办法》和《泰安市中小学师德建设工作考核办法(试行)》等法律法规和文件精神,结合当前实际,特作如下规定。

  一、学校是治理在职教师有偿补课的重要责任主体,学校将通过与教师签订《禁止在职教师从事有偿补课保证书》、不定期巡查、明察暗访、接受举报等方式,严厉禁止在职教师有偿补课行为,若有被发现查实坚决、果断、及时按规定处理,否则,接受教育局给予的通报批评,学校和校长年度考核取消评优资格,接受上级按有关规定追究校长责任。

  二、把落实严禁在职教师有偿补课的规定作为教师管理和教师师德建设的重要任务。进一步加强督促检查,建立健全教育、监督和惩治相结合的治理机制。进一步建立健全教师管理制度,在学校章程、教师聘用合同、绩效工资考核发放办法及其他相关管理制度中明确规定在职教师不得从事有偿补课。同时,扎实开展经常性的教师职业道德教育活动,努力营造全体教师自觉抵制有偿补课的良好氛围。

  三、加大宣传力度,积极通过新闻媒体引导学生、家长和社会各界对在职教师有偿补课现象进行有力监督。对学生、家长、教育行风监督员、社会公众和媒体记者等通过电话、网络、信访等各种渠道反映的在职教师有偿补课线索,及时认真开展调查核实,坚决做到发现一起,查实一起,严肃处理一起。

  四、向社会公开关于对在职教师从事有偿补课行为进行检举揭发的举报电话和邮箱。

  实验中学

  20xx年xx月xx日

学校的保证书2

尊敬的老师:

  您好!

  我是xxx同学的家长,由于平时工作太忙,生活压力过大,因而缺乏对孩子的管理,作为家长,我具有不可推卸的责任,我明白身为父母,自己对孩子的影响是巨大的,也是孩子以后能否成才的关键,而这次孩子犯了错误,是由于我平时疏于管理而导致,没有及时的给予孩子关心、教育,才发生了这样的事情。

  在这里我对老师及学校致以深深的歉意,郑重的表达自己的心情,希望学校能给我的孩子一个改过自新的机会,并且保证以后一定多花时间教育自己的孩子,引导孩子走上正途,也会积极配合老师的工作,希望老师能理解作为父母的心情。

  无论在学习上还是生活上,我都会尽心尽力引导孩子,在孩子接触的每一件事情上,我都要及时的都给孩子指出事情的两面性,告诉他做事情带来的好处和不好的后果,让孩子自己知道该怎么拿主意,我会在一段时间之内,每天辅导孩子的功课和课余生活,如果有机会,我还会给孩子请一个专业的家教,希望孩子能在一个健康的环境中成长。

  以后杜绝此类事情再次发生!

  再次谢谢学校和老师能给孩子一个机会,也向老师们学习!谢谢!

  此致

敬礼

  保证人:xxx

  年月日

学校的保证书3

尊敬的老师:

您好!由于平时工作太忙,生活压力过大,因而缺乏对孩子的管理,作为家长,我具有不可推卸的责任,我明白身为父母,自己对孩子的影响是巨大的,也是孩子以后能否成才的关键,而这次孩子犯了错误,是由于我平时疏于管理而导致,没有及时的给予孩子关心、教育,才发生了这样的事情,在这里我对老师及学校致以深深的歉意,郑重的表达自己的心情,希望学校能给我的孩子一个改过自新的机会,并且保证以后一定多花时间教育自己的孩子,引导孩子走上正途,也会积极配合老师的工作,希望老师能理解作为父母的心情。

  无论在学习上还是生活上,我都会尽心尽力引导孩子,在孩子接触的每一件事情上,我都要及时的都给孩子指出事情的两面性,告诉他做事情带来的好处和不好的后果,让孩子自己知道该怎么拿主意,我会在一段时间之内,每天辅导孩子的功课和课余生活,如果有机会,我还会给孩子请一个专业的家教,希望孩子能在一个健康的环境中成长。以后杜绝此类事情再次发生!

  再次谢谢学校和老师能给孩子一个机会,也向老师们学习!谢谢!

  此致

敬礼

  家长:xxx

  时间:xx-xxx-xx

学校的保证书4

  校长: 我的孩子( ) 现在就读( )班,已经年满12岁。由于 家住( )村,上学路途较远,家长难以长期准时接送,所以我同意 孩子骑自行车上学回校。我保证对其做好交通安全教育,并做好校外安全 监护工作,要求其做到自觉遵守交通规则和学校的规章制度,在校内服从 老师教育,安全骑车,合理安放,自我保管和爱护车辆。如果因骑车发生 意外事故,后果自负,一切责任与学校无关。 保证人(家长)签名:

  学生签名:

  班

  学生签名:

  班

  20xx年

  月

  日

  20xx年

  月

  日

学校的保证书5

尊敬的xxx老师:

  本人于xx年5月26日中午放学时间在宿舍里与舍友一起打牌,结果被学生会巡查发现麻将!事后辅导员老师将我这样的行为作出严重批。我知道错了,我要对此事做出深刻的自我反省和保证。

  首先,我知道我在宿舍打牌这一行为,严重的违法的学校的规章制度,是一种蔑视集体,蔑视规则的严重行为。这是一个正处于学习阶段的学生最要不得的,要知道无规矩不成方圆啊。而我这样的行为恰恰是扰乱了学校的`秩序,打牌也造成了极大的不良影响,带坏了同学,也影响了班风。同样使得班级蒙受了耻辱,我真是罪该万死。

  老师,我保证在今后的学校学习生活中,一定严以律己,老老实实地遵守学校各项规章制度,不吸烟,不随地乱扔果皮纸屑,不做有损学校纪律的事情。今后保证绝不在校玩麻将,送上这份深刻的保证,虽少,悔意诚。恳求您的原谅。

  保证人:xxx

  xxxx年xx月xx日

学校的保证书6

尊敬的老师校长:

  我是xx班的学生xxx,因为我个人原因,犯了很多错误 违返了校纪等。这些原因是由于(说明违返的一些情况原因)

  经过我这段时间的认识,和思考,主要表现在以下几个方面:

  1、在同学们中间造成了不良的影响,由于我在上课的时候讲闲话,有可能影响班级纪律性,让其他同学也讲话,都没有好好听课,这实际上也是对别的同学的'父母的不负责。

  2、影响个人综合水平的提高,使自身在本能提高的条件下为能提高、如今错已铸成,我深感懊悔,深刻检讨自己的错误。

  3、思想觉悟不高,对错误的认识不足,试想如果当时我就认识到此事的严重性,错误就不可能发生、之所有的问题都归咎于我还为能达到一个现代中同学应具有的认识问题水平,为能对老师的辛勤劳作作出回报,我越来越清晰的感觉到自己所犯的错误的严重性,为此,我一定会在以后的几年里更严格地要求自己,在认真完成作业,在上课的时候绝对不讲闲话地同时,使自己的言行都与一个现代中同学相符。

  作为在上课的时候讲闲话的一份子,我觉得有必要对我们的行为作出检讨,所以按照老师的要求激纳保质保量的检讨书一份、对自己的错误根源进行深挖细找的整理,并认清可能造成的严重后果。

  望老师能念在我认识深刻而且平时表现也不错的份上,从轻处理,请关心爱护我的老师同学继续监督,帮助我改正缺点,取得更大的进步。

  今后我一定会好好学习,上课不讲闲话,并且积极为班级做贡献,为班级添光彩!请老师相信我!

  保证人:xxx

  年月日

学校的保证书7

  学生:_________ 性别:_________ 班级:_________ 家长:_________ 联系电话:__________________ 详细住址:___________________________

  因________________________________________________ 原因,学生本人经家长同意,特申请在外食宿。在外食宿期间,保证如下:

  1.早上、中午、下午、夜晚上下课,学生因病因事离返校,节假日离返校,家长保证按时接送学生并与校方做好交接。否则出现事故由学生和家长本人承担,校方概不负责。

  2.保证在外食宿期间,严格遵守国家法律法规,加强自身安全防范。并保证在外食宿期间发生的一切行为及其后果(包括因产生的纠纷、人身安全、财产损失等)均由本人及家长负责,学校不承担任何责任。

  3.保证在外食宿期间,严格遵守学校的相关作息时间,按时上下课,做到不旷课,不迟到,不早退。

学校的保证书8

  为保障师生的饮食安全,营造我校良好的用餐环境,构建诚信和谐校园,本校特向广大师生:

  一、场所许可经营。在食堂悬挂有效的食品卫生许可证或餐饮服务许可证。经营场所环境整洁。

  二、宣传培训到位。就餐场所张贴食品卫生安全承诺书和各项管理制度、食品卫生安全消费承诺书或责任状;经营者知晓专项整治活动和建立索证索票及验收台帐制度意义。食品安全知识进橱窗、进健康教育课、进讲座。

  三、原料采购使用。采购原料应到证照齐全的食品生产经营单位或市场采购。不得采购和使用病死或死因不明的禽畜肉及制品、散装无商品标签的食用油、调味品和非食品原料。不得滥用食品添加剂,使用的食品添加剂应符合卫生要求。

  四、采购索取票证。建立索证索票及验收台帐制度。

  1、索证要求:⑴ 同食品原料进货品种相符的供货商的营业执照、有关许可证复印件,属定点采购的,签订供货合同(超市除外),并按上述次序装订;⑵ 生猪肉、禽肉采购除前款要求外,另须索取定点屠宰企业出仓证明和检疫合格证复印件;⑶ 建立有供货商供货品种、索证目录表。

  2、索票要求:⑴ 购进的食品原料须有标明供货商字号或市场摊位名称或同供货商姓名对应的签字的票据(发票、收款收据、白条等),要记载有品名、数量;⑵ 超市购进须有小票;⑶ 定点采购须有供货清单(记载有供货时间、品名、数量);⑷ 票据整理可按原始或复印件每天装订或粘贴在对应验收台帐登记本背面备查。

  3、台帐要求:⑴ 每天进货后,凭票据进行逐一品各种进行登记、验收,签署验收人名字;⑵ 登记栏目含品种名称、供货单位(具体到供货商字号或市场摊位名称)、数量、验收人签名。

  4、查验要求:索证材料、票据、验收台帐登记本应能随时提供查验。

  五、食品仓库管理。存放的食品原料应分类、上架、离墙、离地,散装食品原料应有标签。不得有过期食品,不得存放非食品和杂物。有防鼠设施,地上无鼠迹鼠粪。

  六、冰箱(柜)、冷藏柜管理。有生、熟标记;分生食品、半成品、熟食品存放;定期除霜和清理。

  七、加工过程的卫生。食品原料在粗加工间或区域加工,分肉、水产品、蔬菜清洗池清洗;烹饪煮熟煮透,中心温度达70℃以上,生、熟分开盛放;加工烹饪成熟后至供消费者食用不得超过2小时。

  八、食品销售过程的卫生。配餐销售间使用前经紫外线消毒灯空气消毒,不得存放生食品和杂物。有专用食品留样冰箱,每餐销售食品应留样,保存48小时,并有记录。

  九、餐具定时消毒。有专用消毒设施、药具,并进行餐饮具消毒并保洁。

  十、人员持证上岗。上岗从业人员持有效健康证明,能提供查验,工作衣帽穿戴整齐。

  单位(签章): 保证人(签字):

  xxxx.xx.xx

学校的保证书9

  为了让同学过一个愉快安全的寒假,彻底杜绝寒假期间一切正常事故的发生,特签订寒假安全责任书:

  一、班主任寒假前对同学进行一次全面的安全知识教育,教育同学要自觉遵守安全公约。

  二、同学家长对同学寒假离校期间安全进行全面监护,加强同学的安全教育,强化安全意识,把同学寒假期间防烟火爆竹、防触电,严禁到湾、塘进行滑冰,注意饮食卫生、交通安全作为防范重点,切实担负起监护人的责任。同学寒假要自觉遵守《安全公约》。

  三、同学寒假期间必须做到:

  1、 认真学习安全教育常识,遵守《安全公约》,防止一切意外事故发生。

  2、 自觉遵守交通规则,注意交通安全,不乘坐无牌无证车辆,过十字路口要走斑马线。

  3、 注意安全用电,不随便触摸电器设备,不靠近危险电源,使用电器由家长指导。

  4、 不到湾、塘内滑冰,不私自外出爬山、郊游。

  5、 不玩火、注意消防安全,预防煤气中毒。

  6、 注意饮食卫生,保持良好的饮食习惯,不饮酒、不吸烟,预防传染病。

  7、 不打架斗殴,不搞恶作剧,不做有损自己和他人的事。

  8、 崇尚科学,反对迷信,不参加邪教活动,不看不健康的书籍。

  9、 做到不进入网吧、营业性舞厅和卡拉OK厅。

  10、不玩烟花爆竹等危险物品,要熟悉报警电话(火警119、盗警110、急救120、交通警122)

  保证人:xxx

  年月日

学校的保证书10

尊敬的班主任老师:

  您好!我是计算机系三年级二班的学生xxx。今天早上我上课迟到了近十分钟,我真悔恨自己的行为啊,我迟到了不是30秒,也不是一分钟,还不是五分钟,而是整整的将近十分钟呀!这是一个多么冗长的时间呀,在我的人生长河中记下了重重的一笔! 前天我就曾迟到过一次,在您语重心长的谆谆教导下,在您求全责备的讽刺挖苦下,我深深的感到自己犯下的罪孽深重不可饶恕。守时守信是中华民族的传统美德,17世纪法国著名的数学家马林·梅森说过:"不守时间就是没有道德。"我是一个生在红旗下,长在春风里的社会主义青年学生,从小党就教育我们要做一个"有理想、有道德、有文化、有纪律"的四有新人。

  然而,造化弄人,天亡我也。俗语道,天有不测风云,人有祸福旦夕。在一个阳光明媚的早晨,不幸的我又一次在迟到铃声响过后又一次不幸地迟到了,更为不幸的是还是在您的课上迟到了。事又至此,独中两元,只差帽子戏法。虽然今天早上我的迟到是有原因的,但我也知道我难辞其咎,自知罪孽不浅,难以修成正果重返正途,只求上帝,如来佛祖网开一面,从轻发落。

  保证人:XXX

  XXXX年XX月XX日

学校的保证书11

  学校开学两周,我一而再、再而三地逃学,老师一再强调校规校纪,提醒学生不要违反校规,可我还是违反了,给班级和学校造成了极坏的影响,破坏了学校的管理制度,在同学们中间也造成了不良的影响.由于我一个人的犯错误,有可能造成别的同学的效仿,影响班级纪律性,对学校的纪律也是一种破坏,而且给对自己抱有很大期望的老师,家长也是一种伤害。

  现在,经过老师和家长苦口婆心的教导,我深刻认识到了自己的错误,恳请大家相信我能够记取教训,改正错误,把今后的事情加倍努力干好。现在我和我的家长商讨之后,特向学校和班主任做出以下保证:

  1.不违反校规校纪。

  2.不逃学,不迟到,不缺席。

  3.要尊重老师、同学。

  4.按时完成作业。

  如再有逃跑事件的发生以及违反校规校纪,一切后果与学校及教师无关,后果自负。

  学生签名:

  年 月 日开始执行

学校的保证书12

  尊敬的老师:

  我叫xx,因本人多次违反校规校纪,经老师和学校领导多次教育,认识到了自己的错误,并决心对自己以前所犯的错误进行改正。在此,我做出以下两方面的保证。

  一、在学习方面,我保证如下:

  1.我保证早上起床不睡懒觉,能在早上6:30分前回到教室,晚上也能够在18:30分前回到教室。

  2.在回到教室后,作为一个合格的学生,要遵守班规班纪,我保证在学校规定的学习时间内,不影响其他同学的学习,不喧哗,不打闹,不影响老师的常规教学等。

  3.当课堂预备铃响的时候,我保证能准时回到教室,不迟到,不早退,不旷课,在课上不睡觉,能专心听老师讲课。

  二、在生活方面,我保证如下:

  1. 在午晚休的休息时间内,我保证不影响其他同学的休息,不聊天,不打扰。当其他同学休息时,我也能安静地休息。

  2.在班级轮值劳动时,我能尽我的义务去做好劳动,无论宿舍的值日还是班级清洁区和教室的值日,都能按标准做好清洁。

  3.在学校必须要遵守学校的校规校纪遵守校规校纪,我保证不吸烟,不翻爬围墙,不打架。

  以上是我生活学习经常违反校规校纪所作出的保证,,如有再犯或多次违反经老师和学校领导教育未改,我愿意接受老师和校领导作出的处理方案。

  保证人:

  xx年xx月xx日

学校的保证书13

  为了防止溺水事故的再度发生,确保自己的人身安全,我保证做到:

  1、积极参加以“预防溺水、珍爱生命”为主题的班(队)会等多种形式的防溺水安全教育活动,认真学习《学生自救自护安全常识》,提高防溺水的警惕性、自觉性和识别险情、紧急避险、自救自护的能力。

  2、不私自或结伴到河、溏、池、沼、沟渠、水库等地玩耍和游泳。不借用器具当船来划水,不到河边捉鱼,钓虾等。

  3、任何时间不到不熟悉的水域或水情险恶的地方游泳、嬉水、玩耍。

  4、遵守学校路队管理制度和上下学学校安全管理制度。不在来往学校途中逗留玩耍,经过河、沟、塘、桥或低洼地带时特别注意安全。

  5、遇雷雨大风等恶劣天气尽量不在路上通行,及时采取安全措施躲藏,尽量与同学结伴而行。大雨过后不到有积水的地方玩耍,不走有水的道路。

  6、到校园后不随意外出,外出必须经班主任同意,必须履行请假手续。

  7、及时将学校下发的《致学生家长一封信》送家长阅签,将保证书交给老师。

  8、树立“私自游泳危险,检举揭发光荣”的良好风气。发现有同学违反学校规定私自玩水的,及时进行劝止并报告老师。

  9、万一发现有人不幸落水,不盲目进行施救,而采取大声呼喊向路人求救或想法拨打110、120或其它紧急电话求救。

  10、在家要外出活动或娱乐,必须征得家长同意。

  以上保证如有违反,愿意接受家长的严厉惩罚和老师的严肃处理。

  学生(签名):________ 家长(签名):________

  日期:________

学校的保证书14

  为进一步增强学生的交通安全意识,保障学生上学、放学路上的交通安全,我校开展自觉遵守交通规则,文明出行承诺活动,每位学生及家长自觉做到以下承诺:

  一、家长承诺:

  1、家长不使用无证、无牌、报废车辆,农用车、三轮车、手扶车、“病车”、超载车等不符合法定载客要求的车辆接送学生,不酒后驾驶车辆接送学生。

  2、对孩子履行监护人义务,保障孩子在校外的交通安全。配合学校对孩子的交通安全教育,督促好孩子认真学习交通法规及交通安全知识,提高自己的安全意识和防护自救能力,时刻提醒自己注意维护自己和他人的交通安全,并教育孩子自觉遵守交通安全法规。发现孩子的不良交通行为及时教育和纠正。

  3、教育孩子上下学途中不得嬉戏打闹,注意遵守交通规则,过马路时注意交通信号标志,注意来往车辆,要靠右行走。提高子女的交通安全意识。

  4、监督并禁止凡不满十二周岁的孩子骑自行车上下学,密切与学校沟通共同教育管理好学生。对违规的学生监护人应承担一切责任。

  二、学生承诺:

  1、认真学习交通安全知识,遵守交通法规,提高自己的

  安全意识和防护自救能力。

  2、严格遵守交通规则,不在路上追逐打闹,不三五并肩行使,不闯红灯。

  3、严格遵“五不”原则:乘坐汽车时,不得将头、手等身体部位伸出窗外;不乘坐无牌无证车辆和报废车辆;不乘坐农用车、三轮车、“病车”超载车等不符合法定载客要求的车辆;不搭乘司机酒后、疲劳等的车辆;不搭乘危险驾驶的车辆。

  4、严格执行学校、家长的交通安全教育。服从交警指挥,严格遵守其他应该遵守的交通法规。

  承诺人:xxx( 盖章)

  20xx年xx月xx日

学校的保证书15

  为了强化学生、家长和学校的安全意识,增强安全责任,保障学生的身体健康,根据国家有关条款,按照职责分明,责任落实的原则,学校与家长签订本责任保证书。

  一、学校方面

  在实施教育教学活动中,学校有责任提供符合安全标准的教育教学设施、生活设施,保障校舍安全、食品安全和用电用水安全,严禁体罚和变相体罚学生。学校将依法治教,严格按上级规定从事教育教学工作,促进学生的身心健康发展。

  有下列情形之一,学校行为并无不当的,不承担责任。

  1、在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生的,

  2、在学生自行外出或者擅自离校期间发生的。

  3、在放学后、节假日放假等学校工作时间以外,学生自行滞留学校或者自行到校发生的,或其他在学校管理职责范围外发生的。

  二、学生及家长方面

  学生应遵守学校制度和纪律,学生父母或其他

  监护人应依法履行监护职责,配合学校对学生进行安全和纪律教育,学生或其监护人有下列情形之一造成学生伤害的,应承担相应责任(学校无责任)。

  1、学生违反法律法规的规定,违反社会公共行为准则、学校的规章制度或者纪律,实施具有危险或者可能危及他人的行为的。

  2、学生行为具有危险性,学校、教师已经告诫、纠正,但学生不听劝阻、拒不改正的。

  3、家长或者其监护人知道学生有特异体质,或者患有特定疾病,但未告知学校的。

  4、未成年学生的身体状况、行为、情绪等有异常情况,监护人知道或者已被学校告知,但未履行相应监护职责的。

  5、学生请假期间、无故逃课期间所发生的意外伤害等。

  6、凡在校外发生的一切事故,责任概由学生家长负责。

  三、家校的配合教育工作

  建立家校联系制度,家长加强同学校特别是班主任的联系,希望家长切实履行好监护人的职责。

  1、水上安全

  (1)我市有水库,各家长要特别注意做好学生溺水伤亡事故的防范工作;

  (2)教育子女不要私自到河、塘、堰边戏水玩耍,家长严密防范学生在节假日和学生放学离校期间私自下河、塘、堰戏水、游泳而引发的事故。

  2、交通安全

  (1)不准骑摩托车到学校,特别不允许学生乘坐货运车辆和无牌无照无证及报废车辆;

  (2)有牌有照的车辆,也应该做到所乘人员不能超过车辆的核载人数,确保学生安全万无一失;

  (3)注意公路行走安全,不在公路边放打跳、玩耍等;

  (4)学校原则上12岁以下学生严禁骑自行车上学,但是因学生骑自行车上学、放学出现的安全事故完全由家长负责。

  3、集体活动安全:切实加强各种集会和校内外集体活动的安全防范工作。对各种活动学校都应规定严格报批,并将安全防范工作贯穿活动的各个环节中,做到安全教育在先,防范措施可靠,并保证层落实,责任到人。

  4、食品卫生安全

  (1)控制零用钱,教育子女不准到无证无照的餐点就餐及食用有害健康的食品,防止各种流行疾病的传播;

  (2)不喝生水,不吃未经冲洗或去皮的时令水果,不吃不合格食品及霉变食品,以防止食物中毒;

  (3)学生在校期间,严禁带瓜子、糖及其它麻辣食品;

  5、治安安全

  (1)教育子女不进游戏厅,严禁子女到网吧上网,不让孩子参与打麻将等性质的活动;

  (2)严禁在学校内燃放烟花爆竹,不允许学生带易爆、易燃物品以及锋利的刀具进校门;

  (3)不与社会上不良青年来往,以防歹人团伙拐骗;

  (4)严禁学生打架斗殴、做不安全的游戏;严禁学生攀爬学校的体育器械、院墙、大门以及其他教学设施。

  6、其他安全

  (1)子女不得独自使用有关电器设备,要了解用电常识;

  (2)家中不得使用液化气烧火,晚上休息后不得在宿舍点蜡烛,要提高防火灾意识;

  (3)学生请假离校前,需向门卫交由班主任签署的请假条,并在门房的登记本上进行登记方可离校;

  (4)教育子女不吸烟,不饮酒,做文明学生。

  (此责任书一式二份,学校、家长各一份。此责任书至九年级毕业前有效。)

  年级班

  学生(签字):家长或监护人(签字):陈堡中学班主任(签字):

  月日

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