车辆牌子牌照号码用途吨位或座 位车辆损失险第三者责任险保险费合计保险金额费率保险费 基本保险 费固定保险 费 总保险金额：人民币（大写） 地 址： 电 话： 联系人： 开户银行： 帐 号单位签章：经办人：年 月 日保险费总数：人民币（大写） 自 年 月 日 时起保险期限 个月 至 年 月 日二十四时止备注：(1)(务请注明保额来源及计算方式)： (2)
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