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顺序号│ 工程关系方 │ 姓名和地址 │ 是否被保险人？
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│所有人 │ │
１ ├───────────┼───────────┼────────
│承包人 │ │
├───────────┼───────────┼────────
│被安装机器设备主要制造│ │
│人或出口商 │ │
├───────────┼───────────┼────────
│其他关系方 │ │
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２ │工程名称及地点
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│ 工程期限
３ ├──────────────┬─────────────────
│ 首批机器设备运到工地日期 │ 年 月 日
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│ 安装期限 │自 年 月 日至 年 月 日
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│ 试车、考核期限 │自 年 月 日至 年 月 日
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│ 预计工程验收交接日期 │
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│ 物质损失投保项目和投保金额
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４ │ 投保项目 │ 投保金额 │ 免赔额
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│ （１）安装项目（必要时附清单列明） │ │
│ （２）土木建筑工程项目 │ │
│ （３）场地清理费 │ │
│ （４）所有人或承包人在工地上的其他财│ │
│产（列明名称） │ │
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│ 物质损失总投保金额
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│ 特种危险赔偿限额
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５ │危险种类 │ 赔偿限额 │ 免赔额
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